髋臼骨折的手術治療

　　髋臼骨折是一種十分嚴重的髋部創傷，可由骨盆骨折時恥骨、坐骨、髋骨骨折而波及髋臼，也可由髋關節中心性脫位所緻。用傳統的牽引治療療效差，創傷性關節炎、關節強直的發生率高，多數學者對有移位的髋臼骨折應該采用手術治療基本已達共識。我們從1992～2003年共收治髋臼骨折48例，均采用Judet常規X線片和螺旋CT三維重建檢查及切開複位内固定治療，手術療效滿意。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組48例中男34例，女14例;年齡17～68歲，平均36歲。骨折原因:車禍傷33例，墜落傷10例，砸壓傷5例。骨折按Letoumet分型标準 ［1］  ，前柱骨折12例，前壁前柱骨折2例，後柱骨折13例，後壁後柱骨折5例，後壁骨折8例，橫形骨折2例，雙柱骨折4例。合并傷:顱腦損傷4例，髋關節前脫位1例，髋關節後脫位5例。本組病例均在傷後5～7d内手術。

　　1.2 手術方法 本組病例術前常規皮牽引33例，15例行股骨髁上骨牽引。根據術前螺旋CT三維重建結果選擇Kocher-Langenbeck入路或髂腹股溝入路或髂股入路;并根據具體情況行髋臼骨折鋼闆内固定18例，拉力螺釘内固定22例（其中可吸收螺釘内固定2例），克氏針内固定5例，3例行自體髂骨塊移植重建髋臼及鋼闆螺釘内固定術。術後常規皮牽引4周，術後一周行髋膝關節适度被動活動和靜力性肌肉收縮鍛煉，8～10周後根據X線骨折愈合情況，逐漸下地負重行走。

　　2 結果

　　本組48例手術切口全部一期愈合，無切口或深部感染。術後随訪時間6～36個月，平均20個月。所有骨折均愈合，異位骨化5例，1例并發坐骨神經損傷，2例發生髋關節骨性關節炎，關節功能喪失，二期行全能關節置換。按Matta ［2］  評分:優32例，良8例，可5例，差3例，優良率83.3%。

　　3 讨論
   
　　3.1 手術指征 髋關節爲球窩關節，髋臼骨折後導緻的關節面不平整将導緻載荷傳導紊亂，應力分布異常，進而造成關節軟骨的退變以緻于創傷性關節炎的發生，因此對髋臼骨折的治療，應該同其他關節内骨折的治療原則一樣，盡可能做到解剖複位。近年随着診斷水平提高，以及對保守治療的諸多并發症的認識，越來越多學者均主張早期手術内固定。目前對髓臼骨折的手術指征一般爲:（1）骨折移位>3mm;（2）合并股骨頭脫位或半脫位;（3）關節内有遊離骨塊;（4）CT片示後壁骨折缺損>40%;（5）移位骨折累及臼項（Matta頂弧角标準）;（6）無骨質疏松症 ［3］  。
 
　　3.2 骨折手術入路與内固定 三維CT重建彌補了X線平片不能對髋臼骨折做準确的解剖學診斷的不足，能顯示骨折髋臼完整面貌，準确進行髋臼骨折分型;對手術入路及内固定的選擇有指導意義。手術入路的選擇:對于前柱、前壁骨折采用髂腹股溝入路，此入路的優點是:手術瘢痕小且美觀，臀肌不剝離，術後功能恢複快，異位骨化形成少，關節活動滿意，但此入路解剖複雜，要防止損傷血管神經。對于後柱後壁骨折，用Kocher-Langenbeck入路能很好顯露，此入路解剖相對簡單，需保護好坐骨神經。對于較複雜橫型或雙柱骨折可采用前、後聯合切口，後方采用Kocher-Langenˉbeck切口，前方采用較短的髂股切口以顯露方形區和恥骨上支，手術時間和失血與擴大的髂股切口相似，但損傷較小，異位骨化發生率較低 ［4］  。髋臼骨折手術複位内固定治療的方法很多，切開複位克氏針、螺絲釘、重建鋼闆、經皮螺釘固定髋臼骨折。重建鋼闆的療效已得到公認，其在髋臼骨折治療中的優點有可抵抗剪力，穩定性高，重建鋼闆可塑性強，可充分預彎來适應髋臼部位的特殊形态，術後鋼闆松動、斷裂發生率低，複位滿意，固定牢靠。早期可進行CPM功能鍛煉。克氏針固定具有操作方便，便于調整，初期固定牢固的優點，但是由于它杆臂光滑，可能發生滑動移位，從而造成固定失敗或者克氏針滑入體内的問題，因此克氏針僅适于術中臨時固定骨折塊。
  
　　3.2 .1手術時間 髋臼骨折一般不行急診手術，以傷後3～7d手術爲最佳，因爲此時病人的病情已穩定，骨盆内損傷的創面出血已停止，手術時出血少。此外可利用此段時間行充分的術前準備，了解骨折移位程度，改善患者全身情況。充分的術前準備是手術成功的關鍵因素之一。手術的時間最遲不宜>3w，因爲此時手術中的出血多，複位困難，直接影響手術的療效。

　　3.3 并發症的防治
   
　　3.3.1 術後創傷性關節炎的防治 骨折複位不良是創傷性關節炎發生的重要因素。另外由于粉碎的骨折塊血運差，導緻軟骨缺血壞死，也是創傷性關節炎發生的重要因素。本組有2例發生了創傷性關節炎，均爲複位質量欠佳。減少創傷、通暢的引流、防治術後深部感染、早期的功能鍛煉皆可減少創傷性關節炎的發生。
   
　　3.3.2 異位骨化 本組有5例術後發生了異位骨化，但程度較輕，髋關節的屈曲功能輕度受限。對異位骨化的原因目前尚未明确，但是術中減少骨膜的剝離有利于減少異位 骨化的發生，手術前後的局部放療和手術後口服NSAIDS也對異位骨化有明顯的抑制作用。
   
　　2.3.3 股骨頭壞死 Moed ［5］  報道，在傷後24h内将股骨頭複位，其頭壞死的發生率較大于24h複位的明顯降低。強調對閉合複位失敗的股骨頭脫位要行急症切開複位，以減少股骨頭壞死的發生。
   
　　3.3.4 坐骨神經損傷 本組有1例合并有坐骨神經損傷，爲髋臼的後壁骨折和後脫位所緻，對此類病人要急診處理，早期複位，術後應積極對症治療，加強功能鍛煉。

　　3.4 康複治療 髋臼骨折後的康複治療也很重要，術後一周即開始進行下肢肌肉收縮訓練，可采用CPM機進行連續被動的關節活動及局部理療等，解除骨牽引後下地不負重行走，可有效改善髋關節功能。