單純胸腰椎壓縮性骨折出院指導

　　囑患者出院後功能鍛煉持之以恒，但應避免勞累，防止外傷;加強營養增強體質，詳細講解下地活動時間的重要性。一般患者在治療6～7周後，視恢複情況下地站立、邁步，時間不宜過長，3個月後開始練習彎腰前屈，堅持卧硬闆床，持續墊枕，定期來院複查。

(1) 病因病理和臨床特征 : 腰椎壓縮性骨折 ,古稱“腰骨損斷”,是指以椎體縱向高度被“壓扁”爲主要表現的一種脊柱骨折 ,也是脊柱骨折中最多見的一種類型。臨床多以第 11 、12 胸椎和第 1 、2 腰椎最爲多見 ,老年人由于骨質疏松的緣故 ,發生率更高。常見的原因有以下幾點 :

①間接暴力 : 最常見。多見從高處跌落 ,臀部或雙足着地後 ,力向上傳導緻腰部；或者是重物從高處掉下沖擊頭、肩、背部 ,力向下傳導到腰部導緻骨折；有些老年人由于骨質疏松 嚴重 ,某些輕微損傷 ,如乘車颠簸、平地坐倒等 ,也會造成椎體的骨折。

②肌肉拉力 : 當腰骶部的肌肉突然強烈收縮時 ,可産生相當大的拉應力 ,常見的會造成椎體的附件 ,如橫突、棘突等的骨折；嚴重的如破傷風或其他神經系統的疾病所引起的肌肉強 烈收縮 ,可導緻胸腰椎體的壓縮性骨折。

③直接暴力 : 平時少見。可見于交通事故、火器傷 ,或是腰部被直接打擊等 ,這類損傷往往造成脊髓損傷而有不同程度的癱瘓等嚴重後果。

(2) 診斷依據 : 多有明确的外傷史；胸腰局部腫痛 ,外觀可有後突畸形 ,局部有壓痛及叩擊痛 ,腰部活動不利；伴有骨髓損傷者可有不同程度的功能障礙；X 線攝片可明确骨折的類 型和程度；CT 和 MRI 檢查可明确脊髓受壓的程度。

椎體骨折的臨床分類的标準有很多 ,根據不同的标準有不同的分類方法。

①穩定性骨折 : 凡單純椎體壓縮性骨折( 椎體前方壓縮不超過椎體厚度的 1/2 ,不合并附件骨折或韌帶撕裂 )；或單純附件( 橫突、棘突或單側椎闆、椎弓根 )骨折均屬穩定性骨 折。這類骨折對脊柱穩定性影響不大 ,一般無韌帶損傷 ,無明顯移位傾向 ,在治療上也較爲簡單 ,多用保守治療 ,預後較好。

②不穩定性骨折 : 凡椎體壓縮超過椎體厚度的 l/2, 粉碎性 ,或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩定性骨折。這類骨折多系強烈暴力造成 ,脊柱的穩定性遭到破壞 ,多 合并韌帶撕裂及脊髓或脊神經根損傷 ,在治療上較困難 ,大多需要手術 ,預後也較差。

(3) 辨證施治 : 首先明确骨折是否屬穩定 ,是否有脊髓、馬尾和脊神經根損傷 ,損傷程度怎樣 ,然後再制定治療方案。 基本按照骨折的處理原則進行 ,即複位、固定、煉功活動和藥物治療。

①穩定性骨折 : 一般需卧硬闆床 6～8 周。壓縮性骨折者可采用墊枕療法 ,枕頭的适宜高度爲 8～10cm 左右。這類骨折配合練功療法效果較好 ,因爲正确、适當的練功不但能使壓縮的椎體複原 ,保持脊柱的穩定性 ,而且由于早期活動可增加腰背肌的力量 ,不緻産生或加重骨質疏松現象 ,亦可避免或減輕後遺的慢性腰痛。具體做法 :

五點支撐法 : 患者仰卧在木闆床上 ,用頭部、雙肘及足跟五點支撐起全身 ,背部盡力騰空後伸。早期可采用此法。

三點支撐法 : 在五點支撐法的基礎上發展起來，患者雙臂置于胸前，用頭部、雙足支撐用力，使全身騰空後伸。中後期可采用此法。

飛燕點水法 : 也稱“一點法”,患者俯卧上肢後伸 ,小腿與踝部墊一枕頭 ,使頭部和肩部盡量後仰 ,同時下肢盡量繃直後伸 ,全身翹起 ,僅讓腹部着床 ,呈一弧形 ,俗稱“兩頭翹”。 此法要求較高 ,多在前兩種方法鍛煉一段時間後再采用。

②不穩定性骨折 : 如果臨床沒有脊髓神經損傷的症狀 ,也可以考慮保守治療方法 ,但練功活動的時間應稍延後 ,且卧床時間應稍長。對于有脊髓神經損傷征象的 ,大多應考慮手術治療。

③脊髓完全性損傷 : 盡早手術( 比較好争取在 8 小時以内 ), 行切開複位、徹底減壓 、内固定術；并且比較好在傷後 1 小時内就開始用足夠量的糖皮質激素( 甲基強的松龍 ), 并維持 1～3 天 ,以使脊髓損傷減小到最小程度。

④脊髓不完全性損傷 : 除藥物治療、制動等外 ,應密切觀察臨床症狀和體征 ,若有加重或無明顯好轉者 ,或 CT 、MRI 檢查椎管内有較大骨片突入 ,脊髓和神經根受壓明顯者也應盡 早手術；若逐步好轉的 ,則可繼續保守治療。合并脊神經根損傷者 ,可參照脊髓不完全損傷的處理。中藥治療分早、中、後 三期 :

早期 : 多見局部腫脹、疼痛劇烈 ,胃納不佳 ,大便秘結 ,苔薄白 ,脈弦緊。證屬氣滞血瘀。治宜行氣活血 ,消瘀止痛。 方選複元活血湯、膈下逐瘀湯等 ,可外敷消腫膏或消瘀膏； 如果兼有少腹脹痛 ,小便不利者 ,當屬瘀血阻滞 ,膀胱氣化失調。治宜活血法瘀 ,行氣利水。可選膈下逐瘀湯合五苓散；如果局部持續脹痛 ,腹滿脹痛 ,大便秘結 ,苔黃厚膩 ,脈強有力。當屬血瘀氣滞 ,腑氣不通。治宜攻下逐瘀 ,方用桃核承氣湯合大成湯加減。

中期 : 腫痛雖消而未盡 ,程度已有減輕 ,但活動仍受限 ,舌暗紅 ,苔薄白 ,脈弦緩。證屬瘀血未盡 ,筋骨未複。治宜活血和營 ,接骨續筋。可用複元通氣散或續骨活血湯。

後期 : 可見腰酸腿軟 ,四肢無力 ,活動後局部隐隐作痛，苔白舌淡 ,脈虛細。證屬肝腎不足 ,氣血兩虛。治宜補益肝腎 ,調養氣血。方用地黃飲子。

　　對這類病人的急救處理非常重要 ,尤其是搬運 ,應采用平卧搬運法 ,大家動作一緻地平托頭、背、腰、臀、腿部 ,或者用滾動的方法 ,将傷者移至有厚墊的木闆擔架或硬闆床上；診斷時盡可能做局部的 CT 或 MRI 檢查 ,以便了解損傷的情況和程度 ,有利于決定治療方案。治療時 ,在未完全了解病情前 ,切不可盲目進行正骨複位 ,以免加重損傷；另外 ,對于截癱的病人 ,護理尤應注意防止褥瘡、尿路感染、肺部感染、便秘等的發生 ,而且早期進行必要的功能鍛煉也非常重要。