隐匿性腕舟狀骨骨折

　　腕舟狀骨骨折在腕骨骨折中最常見，占全部腕骨骨折的82%。但臨床上有一部分舟狀骨骨折初次X線檢查陰性而被漏診，其發生率達22%～43%，筆者将這類骨折稱爲隐匿性腕舟狀骨骨折(Occult carpal Scaphoid Fractures，OCSF)，我院近10年共收治腕舟狀骨骨折34例，其中8例爲OCSF，占23.5%，爲此結合相關文獻，着重就其臨床特點及早期診斷處理等問題進行探讨。

　　1　臨床資料

　　1.1　一般資料　本組8例中，男7例，女1例，年齡19～31歲，平均23歲。左側2例，右側6例。就診時間：傷後1h～7d，平均2d。緻傷原因：騎車摔傷6例，墜落傷1例，軍訓傷1例。

　　1.2　臨床表現　6例有腕部鼻煙盒腫脹、壓痛，2例僅有鼻煙盒局限性壓痛。舟狀骨移動試驗(Scaphoid shift Test,SST)初診檢查陽性6例，陰性2例。檢查方法：将患肢腕關節被動尺偏，檢查者一手握住患肢腕部，用拇指壓迫舟骨結節，另一手握住患肢手掌使腕關節逐漸轉向桡偏。此時，如舟狀骨正常，檢查者的拇指可明顯感到舟骨結節向掌側突出，似有壓迫拇指的感覺，判定爲陰性;如骨折，則無上述感覺而腕部産生劇痛，判定爲陽性。

　　1.3　X線确診時間與舟狀骨移動試驗情況參見附表。

附表　OCSF 8例X線檢查确診時間與舟狀骨移動試驗間關系

檢查時間
 X線所見
 舟狀骨移動試驗*
 
正常
 骨折
 陽性率(%)
 陽性
 陰性
 陽性率(%)
 
初　診
 8
 0
 0
 6
 2
 75
 
2～3周
 5
 3
 37.5
 7
 1
 87.5
 
4～6周
 0
 8
 100
 3
 2
 60
 

　　?*若前次X線已明确骨折時，不再行此項檢查。1.4　治療及結果　前臂石膏固定5例，3例未行任何固定，直到2～3周複查X線片見骨折線後才行石膏固定。共中2例骨折延遲接連，更用切開複位内固定加植骨術。8例骨折均愈合。

　　2　讨論

　　2.1　OCSF的臨床特點

　　2.1.1　臨床表現　腕舟狀骨骨折表現爲鼻煙盒腫脹、局部壓痛，腕關節活動受限，但OCSF臨床表現常不典型，其突出的體征爲鼻煙盒局限性壓痛。舟狀骨移動試驗是診斷舟狀骨骨折的特殊檢查方法，有學者應用此法檢查36例患者，陽性率達94.4%。對OCSF，盡管骨折多呈穩定型，但舟狀骨移動試驗對OCSF診斷意義明顯大于X線。本組初診時陽性率爲75%。但4～6周以後，由于骨折間纖維連接，其陽性率逐漸降低。

　　2.1.2　X線平片的診斷意義　常規腕關節正側位片、舟狀骨位片可以清晰顯示關節間隙，腕骨夾角以及其他腕骨結構，對診斷腕舟狀骨結節骨折，尺桡骨遠端骨折及其他腕骨骨折脫位很有意義。但常因投照技術、、角度等因素使舟狀骨骨折漏診。同時還有一部分穩定型骨折，因骨折端嵌插，其平片常呈高密度影，未見低密度骨折線而漏診。本組3例複習初次X線平片爲高密度影，當時未行固定，緻骨折線明顯後才确診。有學者認爲，傷後2～3周，随着骨折斷端骨質壞死及血腫的吸收，骨折處間距加大，可以提高X線平片的診斷率[5]。但亦有學者研究則認爲傷後2～3周與初次的X線表現常無變化[3]。本組2～3周X線确診率爲37.5%，4～6周爲100%。

　　2.2　OCSF的早期處理和診斷

　　2.2.1　早期處理　對有明确的受傷機制，鼻煙盒局部腫脹、壓痛，舟狀骨移動試驗陽性者，即使X線平片陰性，應高度懷疑OCSF，必須行石膏固定制動。若2～3周後複查局部仍壓痛，舟狀骨移動試驗陽性者，即使X線平片再次陰性，也應固定至傷後6周[3，6]。其不僅有利于減少骨折漏診率，同時有利于軟組織傷和骨折的修複。本組有5例直至傷後4～6周複查X線才見到骨折線。

　　2.2.2　早期診斷　腕舟狀骨骨折的漏診，造成治療延誤，易發生骨不連等并發症，影響腕關節的功能。因此近來不少學者建議，一旦懷疑OCSF，除行制動處理外，可選擇CT、MRI等靈敏度高的檢查方法，以利于早期診斷和治療。