股骨幹骨折的診斷

　　由于股骨是人體最長，結構最堅強的骨幹，周圍有大量的肌群包繞和豐富的血液供應，因而通常需有強大的暴力才會造成股骨幹骨折，骨折後出血較多，易伴有休克，也容易發生脂肪栓塞綜合征而危及生命。因此，在診斷和急救時需注意骨折後可能發生的周身并發症。

　　股骨因有豐富的血液供應，骨折的修複往往極爲迅速，隻要沒有嚴重感染和過度牽引等處理不當的原因，幾乎不會發生不愈合，故治療的目的是防止畸形，使骨折在正常解剖或功能位愈合，盡快的恢複負重和關節的功能。

　　股骨幹骨折的治療方法很多，需按患者年齡，骨折類型和技術與設備條件而作适當選擇。目前采用的治療方法，主要包括以下幾個方面：①傳統的牽引和外固定治療;②切開複位和内固定;③閉合複位和外固定支架固定。

　　(一)牽引和外固定療法

　　股骨幹在骨折後因受肌肉的牽拉作用可發生畸形，單純的外固定治療，即使在無移位的完全骨折，也不适用，僅偶可用于無移位的不全骨折。在新生兒由于生長能力及矯正畸形的能力很強，骨折愈合甚速，有些移位或成角都能自行矯正，因而在新生兒即使移位較多，成角較大的骨折，也可略加牽引複位後，将患肢用紙闆、木闆或石膏固定2～3周即可。

　　牽引是股骨幹骨折治療中傳統的行之有效的保守治療方法，至今仍在應用。牽引的方法很多，基本可概括爲滑動牽引和固定牽引兩大類。在股骨幹骨折後，牽引方式的選擇應取決于患者的年齡、骨折的類型、部位等因素。

　　1.RusseiI牽引

　　适用于股骨上端骨折。此牽引可不用托起肢體的牽引架，是一種比較舒适的牽引方法。對于股骨中上1/3長斜、螺旋和粉碎形骨折，可通過此牽引來達到複位目的。對橫斷骨折，因此部位肌肉豐厚，不易控制其對位，盡量不采用。

　　2.90°一90°一90°牽引

　　股骨粗隆下骨折，也可采用這種牽引，特别适用于伴有臀部和腹股溝區有開放傷口的患者，其優點是近側骨折端的屈曲畸形可被保持垂直位置的遠側骨折端對合，并利用體重作爲反牽引，肢體的對線則可通過膝關節牽引的位置來調節。此牽引的缺點是壓力集中在小腿肚部位，易引起壓瘡。

　　3.平衡懸吊滑動牽引

　　适用于絕大部分股骨幹骨折，爲目前廣泛應用的牽引方法，牽引重量爲體重的l/7-1/8.擡高床腳作反牽引，牽引力的方向應和股骨軸線一緻，否則可造成成角畸形，同時也應注意由于重力影響所緻的向後成角。

　　4.Braun架牽引

　　此牽引雖有它的缺點，如髋、膝關節固定于半屈曲位置，不能進行活動，護理困難，但此種位置可使伸屈肌群的對抗得到平衡，使骨折易于整複，且此牽引裝置簡便，适合于在基層使用。

　　5.Thomas固定牽引

　　适用于股骨中段的橫或短斜形骨折，在麻醉下作胫骨結節牽引，将患肢置于Thomas架上，行骨折手法複位，然後将牽引弓用鐵絲栓在環行牽引架遠端固定牽引器上，利用固定牽引器遠端螺旋的松緊調節牽引力使其恰恰能夠維持複位.不緻短縮。Thomas牽引架環抵于坐骨結節，形成牽引力。由于牽引架長度是固定的，因此當骨折整複後，牽引繩索的張力與肌肉牽引力之間形成一個動态平衡。由于這個特點，固定牽引用于股骨幹橫斷或短斜形骨折最爲合适，既可維持整複後位置，不緻發生過度牽引，又不易在坐骨結節或會造成壓瘡。

　　骨折在牽引下的功能鍛煉，在骨折複位後即可開始四頭肌的靜止收縮活動，以促進下肢血液循環和防止肌肉的萎縮。在2～3周後，骨折端間有纖維性粘連時，功能鍛煉應注意有利于骨折端的穩定性，由于股骨具有向前的自然弧度，作主動的伸膝活動則有利于骨端的嵌壓作用，而主動屈膝常易發生向前的成角應力，故此時可讓患者作主動的伸膝和被動的屈曲活動，以後随着骨折愈合的進展，可逐步增加膝關節活動範圍和增強四頭肌肌力直至骨折愈合。

　　6.中西醫結合療法

　　在牽引下應用小夾闆治療股骨幹骨折，對維持複位後骨折位置有較好的作用，藉助牽引維持其對線及防止短縮，用小夾闆及軟紙墊防止側方移位。每天需注意調整夾闆布帶的松緊度，檢查夾闆、紙墊和患肢位置及肢體長度，定期進行x線檢查。

　　股骨下l/3骨折.由于腓腸肌的牽拉易發生後傾，其牽引點的選擇取決于骨折線的方向和部位，如骨折線爲橫斷或由後上向前下斜形者，作股骨髁上牽引。如骨折線由前上向後下斜行者，可作胫骨結節牽引。

　　7.石膏一支具療法(Cast～brace)

　　1970年以來Mooney開始使用帶有膝部絞鏈的石膏一支具治療股骨幹中段和遠端骨折，其優點是采用非手術療法，達到早期活動的目的。一般患者先經手法複位和牽引，當骨折已達到"粘合"階段，即在此階段骨折仍可發生成角畸形，但不會發生側方移位，當臨床和x線檢查表明有早期骨愈合，一般在傷後5～7周，即可拆除牽引，開始使用該裝置，并允許在拐杖的支持下站立和行走。初起絞鏈扣鎖在伸直位，3天後可拆除絞鏈螺釘，開始活動膝關節，并允許在此支架内最大可能的負重，當能經受持續10秒的負重時，即可去除支架。在使用過程中，爲防止出現成角畸形，可利用三點關系的原理防止成角畸形。

　　股骨近端骨折，可利用帶有髋部絞鏈的石膏一支具，保持髋關節有20°的外展，一般骨折在15一18周時愈合。在使用時，爲防止支具滑脫，可用皮帶懸吊，前方用二條皮帶，後方爲一條彈力帶，以便于坐下;大腿石膏的近端應呈四邊形，以便于控制肢體旋轉。

　　(二)内固定療法

　　按傳統的觀念，閉合性股骨幹骨折，均應采用保守治療，切開複位内固定術常是造成骨感染和不愈合的原因。因此，對一般患者，尤其兒童不宜采用，粉碎骨折也應避免切開複位。切開複位和内固定的主要适應證爲，①用手法或牽引不能達到整複要求的骨折(重疊較多的橫斷或短斜型骨折，斷端閱常易夾有軟組織而妨礙整複)。②嚴重開放骨折，受傷時間短，尚未出現感染迹象者。③合并神經血管損傷的骨折，應先用内固定将骨折固定，然後進行神經或血管修補。④多發骨折，特别是同一肢體多發骨折，在采用保守療法有困難或矛盾時，應考慮手術内固定。内固定時，應根據骨折部位和類型，選用内固定方法和材料。常用的有髓内釘和鋼闆内固定兩種。

　　1.髓内釘固定

　　髓内釘是1940年由Ktintschor首先介紹使用，初期采用閉合穿釘技術。但自1950年後，髓内釘内固定術的大量并發症，如複位失敗l釘的粗細選擇不當，打入後造成進退兩難以及遠骨折段的劈裂等相繼報告，同時由于閉合穿釘接受x線較多等原因，大多外科醫生聲稱，閉合穿釘其危險性較大，故主張對适應髓内釘固定的病例，行切開複位穿釘。直至1972年以來，由于熒光增強器的應用，閉合穿釘技術又逐漸得到推廣。閉合穿釘據認爲有以下優點：①減少切開複位内固定造成感染的可能性;②由于閉合複位，保留了包繞股骨的肌肉和骨膜鞘，起到了一個内夾闆的作用，增加了骨折的穩定性;③使骨折端間經受完整肌肉的縱向擠壓力，在骨端間産生嵌壓作用，有利于骨折的愈合，降低了骨折不愈合率;④術後可早期功能鍛煉，利于膝關節功能的迅速恢複;⑤在多發創傷患者，閉合穿釘對患者打擊較小，且可減少發生周身餅發症的可能性。

　　行髓内釘固定時，多數人主張先将髓腔擴大，以使用更粗大的髓内釘，增加其在髓腔内與骨皮質的接觸面積，使固定作用更加穩定，同時擴大髓腔時産生的骨屑可起到植骨作用，有利于骨愈合。

　　目前使用髓内釘均爲直型髓内釘，易出現後側骨折線的分離和釘從遠側端前面骨皮質貫穿。近年來，有作者設計一種彎曲、三葉及壁厚爲1.5毫米，COP合金的髓釘(包括Cr20%、Ni 20%、C020%、MO 4%、PO 2%和其他成分)，它的特點是堅固、強韌，抗腐蝕性強，并可克服直型髓内釘的缺點。

　　髓内釘的閉合穿釘技術需有一定的設備條件，骨科醫生必需經過特殊訓練，具有娴熟的外科操作技術。其主要适應證是股骨中上l/3的橫斷或短斜形骨折，術後不需外固定，且可在2～3周後即可下地負重。

　　在股骨多段骨折，用通常牽引和石膏固定容易引起關節僵硬，鋼闆内固定造成過多骨膜和軟組織的剝離，使血運進一步受到損害，延長愈合時間。根據經驗，股骨多段骨折作髓内釘固定的優點是可同時控制兩個(或兩個以上骨折，使整個股骨獲得滿意的對線，同時此手術比較簡單，在施行髓内釘固定時，可将粉碎骨片用鋼絲或絲線纏繞固定。術後加以牽引，防止重疊移位。有作者報道，采用閉合穿釘治療股骨多段骨折是使患者能早期功能活動，達到理想結果的比較好方法。

　　近年來，有設計使用加壓髓内釘，目的是有利于骨折端穩定，并促進骨折愈合。Kaessman等報道的加壓髓内釘，是用一螺絲釘呈橫向穿過Kiintscher髓内釘。以後，Huckstep報道四邊形加壓髓内釘。這兩種釘遠側均有螺釘穿過骨幹皮質和鋼釘，并由近側的螺絲和螺絲帽作壓縮内固定，以增強固定，保持兩骨折端的緊密接觸。此釘的優點是可提供牢固的固定，允許早期負重，縮短住院日期，早日恢複工作，并可爲近側和遠側股骨幹骨折提供有效内固定。Hutter等報道用雙重加壓髓内釘，此鋼釘與一般髓内釘不同，其主要結構和使用方法爲：①V形髓内釘，其近端有屈曲突起，防止鋼釘全部滑入骨髓腔;②張力鐵條，呈圓形，直徑爲3毫米，将鐵條放在V形髓内釘内，此鐵條的遠端附有一U形鈎，鈎的遠端有一橢圓形孔。手術時，可在X線透視下，用一螺釘穿過遠側骨幹骨皮質和橢圓形孔，對鋼釘遠端起固定作用;③在張力鐵條的近端按裝張力器，使抵住V形髓内釘的近端，産生縱軸線壓縮力，一般需60～90公斤/平方厘米。

　　加壓髓内釘的臨床應用尚不普及，實踐經驗不多，需進一步研究探讨。

　　2.鋼闆内固定術

　　股骨幹骨折的普通鋼闆内固定，即用單一的或雙鋼闆固定，并不能達到堅強固定的目的，術後還需牽引維持，直至骨折愈合。同時爲使用足夠長度的鋼闆固定，常需更爲廣泛地暴露股骨，造成血運損害，容易引起遲緩愈合和不愈合。AO學派利用一整套特制的内固定器材，使骨折端間産生加壓作用，從而穩定骨折，使骨折獲得一期愈合，允許傷肢早期活動，以迅速恢複正常功能。

　　AO加壓内固定術的基本原則是：①無創技術，在于保存骨折端血運，内固定物置于骨膜外，若置于骨膜下時，推開骨膜的範圍要局限，在粉碎骨折中，碎骨塊連帶任何有血運的軟組織都要慎重保留。②解剖複位：單純骨折容易準确複位，蝶形骨折宜先将蝶形塊與骨折的一端對位而内固定，然後再與另一骨折端對位并内固定，然後再與另一骨折端對位。粉碎形骨折複位困難，需耐心操作，達到複位，在缺損處應植骨。③鋼闆固定時，應置于骨折的張力側，鋼闆即承受張力，經鋼闆加壓後而使骨折張力側的張力轉變爲壓力。在負重條件下，張力側在人體重心線的對側，在股骨幹骨折，其張力側在股骨頸的對側，即外側略偏後。在不負重條件下，則應考慮肌群作用，以及創傷解剖的特點，以判斷其張力側。如錯誤地将鋼闆置于張力側的對側，則不但不能使骨端加壓，犀會增加原張力側的張力，使骨端更加分離。既容易造成鋼闆折斷，也會影響骨折愈合。在上加壓鋼闆的螺釘時，對側容易張開，加大間隙。比較好先利用靠近骨折端的螺釘固定，再加上其他螺釘。有大夫建議将加壓鋼闆預先彎曲成微弧形，固定後以消除對側的間隙。預彎的鋼闆在放置時，鋼闆與骨折部的皮質之間隻允許存在l～2毫米的距離，且隻能用于鋼闆對側皮質骨能相互抵觸的骨折，如橫斷骨折等，否則會出現軸向移位。④傷肢早期主動無痛活動，由于骨折端已穩定，肌肉收縮和關節活動可在術後立即開始，不緻導緻嚴重疼痛。活動範圍由小而大，次數由少而多，并可在3～5日後扶拐下地，患肢部分負重(20%體重開始)，再逐漸增加，使肢體迅速恢複正常功能。

　　自1978年以來使用Bagby型加壓鋼闆治療股骨幹骨折，這是一種利用螺絲釘帽部與鋼闆釘孔邊緣之間的滑動而産生自動加壓的加壓鋼闆(dynamic compression plate)。由于加壓鋼闆的軸向加壓作用，縮小了骨折端間的裂隙，增強了骨折的穩定性和内固定的堅固性，保證了骨折愈合。骨愈合時未顯示外骨痂者占60%，顯示外骨痂者外骨痂的量亦較一般非加壓内固定者爲少，可能與發生一期骨愈合或橋形骨痂容易形成有關。另外，采用加壓鋼闆内固定後，縮小了骨折端之間的間隙，從減少骨折端問的應力方面也增強了内固定的穩定性，從而爲簡化或不用外固定提供了可能性，受傷肢體的關節能夠得以早期進行功能活動，加快了受傷肢體功能恢複的速度。

　　加壓鋼闆易發生一定的并發症，常見的有鋼闆疲勞斷裂，當加壓鋼闆固定于骨折張力側後，如從承受張力而變爲承受彎曲應力時，即易斷裂。在股骨幹骨折，鋼闆一般固定在股骨幹外側，其對側皮質形成支點。當内側出現間隙時，此支點即逐漸移向外側，如此支點一直移到外側皮質時，外側鋼闆所承受的力即轉變爲彎曲應力，使鋼闆彎曲，直到内側皮質接觸爲止。

　　而當支點完全落在鋼闆本身時，則彎曲應力很快即會造成鋼闆的疲勞斷裂。在臨床上，當内側皮質粉碎缺損或因壞死吸收後，均可出現此種後果。在使用加壓鋼闆的骨折，不僅鋼闆下骨質萎縮，而且愈合後由于鋼闆十分堅固，肢體應用時的傳導應力大部分不通過鋼闆固定部位的骨質，因此在骨折愈合後期，通過肢體使用，依照其應力傳導作用重新模造往往不能完成。加壓鋼闆改變了所固定骨髂的彈性模量(Modulus of elasiicity)，骨髂很容易從鋼闆最遠端的釘孔部斷裂或在去除鋼闆後再骨折。所以爲彌補或改進此缺點，可采用以下幾種方法：①在最端的螺釘隻穿透二層皮質。②利用钛合金鋼闆，其彈性模量較接近骨質。但钛的抗彎曲及抗扭轉應力的強度不足，早期對骨折固定的作用不理想。③以甲基丙烯酸甲酯内摻碳精纖維作爲原材料，作成中段爲中空的方形截面鋼闆(pmma plate)，既可增強其抗彎曲及抗扭轉的強度，其彈性模量又與骨組織相近，在實驗中證實骨折愈合後期的骨質疏松明顯減輕。④骨折愈合後取出加壓鋼闆，給以短期的适當保護，一般在骨愈合後1年左右，股骨宜延遲到2年左右。摘除鋼闆時，鋼闆周圍骨質宜保留之，否則術後易發生骨折。術後肢體需适當保護，避免運動3個月。

　　也有報告在使用加壓鋼闆後，并未使股骨幹骨折加速愈合，反而推遲，療效不佳的原因可能是加壓力量不當而引起骨折端的壞死。

　　3.股骨近端和遠端骨折的内固定

　　通常的髓内釘和鋼闆不宜作該部位的固定。股骨粗隆下或近端骨折，作内固定治療較爲困難，因應力太大，應用常規釘闆常易折斷。zickle在Kfintschers釘的基礎上，設計一種特殊的内固定物，它由插入股骨髓内的長釘及插入頭頸的三刃釘交叉而成，适于粗隆下骨折的固定：

　　股骨遠端骨折，由于股骨形态呈弧形增寬，用普通直型鋼闆難以固定，而髓内釘因髓腔松動也不宜使用。近來用Judet釘一鋼闆及動力加壓髁螺釘(DCS)固定股骨遠端骨折，具有較好的結果，其優點是固定牢固，鋼闆形狀與骨輪廓相适應，固定時也方便易行。

　　4.股骨幹骨折内固定術後的功能鍛煉

　　股骨幹骨折後，用堅固的鋼闆和髓内釘固定，常無須外固定保護，患者即可開始四頭肌及膝關節的功能活動，但應強調指出，在站立位作四頭肌和膝關節功能鍛煉比坐位更爲有利。在站立位時通過搖擺膝關節作主動屈伸活動，要比傳統的坐位抗阻力的伸膝練習更爲自然。同時坐位時在股骨幹骨折部位産生最大的應力，所以應禁止坐位練習。

　　(三)外固定架

　　一般外固定治療股骨幹骨折，常由于肌肉的強力牽拉作用，可使骨折造成明顯畸形，且持續長期外固定也常可引起關節僵硬。牽引治療雖可獲得較好的骨愈合和功能，但需長期卧床和住院治療。使用外固定架治療股骨幹骨折，既可達到牽引的目的，又可使關節早期活動。根據這些原理，在國内外設計的一些裝置正在廣泛使用。

　　最初的外固定裝置的鋼針一石膏固定;在骨折上下端穿針，牽引複位後(有的在牽引複位後2～3周)，把針固定于石膏管型中，主要适應于長斜形或粉碎形股骨幹骨折。如在治療過程中出現成角畸形，則可作石膏楔形切除矯正。但此方法常因釘道出血，感染和疼痛而影響功能鍛煉，控制短縮和旋轉畸形也不理想，因而此法并未能推廣。近年來，由于固定器材的明顯改進，使外固定架治療骨幹骨折重新得到發展，其典型代表是Hoffman設計的裝置。在國内也有根據類似的原理設計的不同形式的支架。其與牽引和石膏固定相比，得到較好的骨折穩定性和對線，患者無需長期卧床，可以自由活動，早期出院。其主要适應證是：①不宜保守治療和内固定的開放性骨折。②伴有軟組織損傷、燒傷等的閉合骨折。③患者一般情況較差，雖爲閉合骨折，又不宜長期卧床或經受大手術者。

　　在急診情況，如戰時有大量患者，需立即轉移時，使用外固定架，有其特殊意義。一般來說，股骨幹骨折使用外固定架，并無禁忌證，如骨折涉及到鄰近關節，爲得到關節面的平整，應考慮手術治療。

　　若在使用外固定架後，骨折複位滿意和無疼痛症狀，可允許患者在1～2天後下床活動，并開始物理治療，偶可因遠側穿針影響肌肉和關節活動。一般患者在傷口愈合後，即可出院。每隔3～4周攝x線片，一般在3～6月内可達到骨折愈合，如發生遲緩愈合，可暫時去除連接杆行植骨術。

　　使用外固定架的最常見并發症是釘道感染，輕度的感染可給予口服抗生素，在骨愈合後拔除穿針。嚴重感染時，因針可在骨内發生松動，則需部分或完全拔除穿針，針道可用鹽水沖洗，監可在原針道的近側或遠側重新穿針固定。爲避免針道周圍感染和穿針部位的皮膚張力過大引起皮膚壞死，可适當延長穿針部位的切口和加強針道周圍區的皮膚護理。

　　H0ffman外固定架不同于其他的外固定架，具有獨特的優點。此架可允許在三個平面上同時調整，使用較爲簡單，在治療橫斷骨折時，采用可調節的連接杆，并能起到加壓作用。