複雜性踝部骨折64例分析

　　複雜性踝部骨折是指單踝、雙踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下關節面前緣骨折，屬關節内骨折，需要精确的解剖複位和堅強的内固定。如治療不當，極易引起損傷性關節炎和遲發性踝關節不穩。解放軍第73311部隊醫院自1999年3月～2006年12月采用踝部骨折螺紋釘内固定治療64例，經随訪收到良好治療效果。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般情況 本組64例中男50例，女14例;年齡25～47歲，平均37歲;右側48例，左例16例;閉合性骨折44例，開放性骨折20例。

　　1.2 手術方法 手術方法有：(1)手術在連續硬膜外麻醉下，常規使用止血帶，壓力爲65 kPa(500 mm Hg)，若開放性骨折則先用生理鹽水、雙氧水、洗必泰溶液反複沖洗傷口，清創完畢後，手法糾正踝關節半脫位，常規清創。(2)内踝骨折，在胫骨遠端經其前側緣作一縱行切口約6 cm，分開皮瓣切至深筋膜，顯露小腿橫韌帶及小腿十字韌帶，顯露胫骨下端及踝關節腔，見胫骨下端前緣骨折，用一螺釘自内踝尖端向上鑽入胫骨固定斷端，注意關節面平整光滑。(3)外踝及腓骨下段骨折選擇外踝骨折用2枚斯氏針固定。腓骨下段骨折用1枚6～8孔窄加壓鋼闆固定。合并胫腓聯合分離的，加用1枚長松質骨螺釘于鋼闆遠端孔中向胫骨固定，并背屈踝關節擰緊螺釘。(4)三踝骨折、後踝骨折的複位固定應在内外踝骨折的切口顯露，将後踝骨折塊複位，用1～2枚螺釘自後向前固定，手術後注意韌帶的修複及局部軟組織處理，以利于術後關節穩定和功能恢複。

　　1.3 術後處理 28例術後仍考慮踝關節骨折端固定仍不夠穩定，采用踝部屈曲90 °石膏托外固定，石膏固定4～6周。

　　2 結果

　　2.1 随訪結果 本組病例均獲随訪，随訪時間爲3～16個月，平均8個月，骨折臨床愈合時間8～16周，平均12周，皮膚愈合情況：62例甲級愈合，2例乙級愈合。

　　2.2 綜合療效評定标準及結果 優：骨折愈合良好，踝關節功能無受限，骨與關節無疼痛，步态自如，58例。良：骨折愈合無明顯異常，踝關節屈伸基本正常，走路尚好，踝關節有輕度酸痛不适，6例。差：骨折延遲愈合或不愈合，骨折處酸痛，皮膚愈合差，踝關節屈伸受限、跛行，無。

　　3 讨論

　　複雜性踝部骨折伴脫位屬關節内骨折，由于多處骨折涉及關節面，爲功能恢複，應力求多處骨折均達到解剖複位，如治療不當，易發生創傷性關節炎。

　　手術時骨折端固定先後順序很重要，首先固定腓骨骨折，恢複其長度，然後才能處理胫腓聯合分離，使之完全對位，自腓骨後外側進釘，向前傾30 °，穿入胫骨，穿透三層皮質骨，最後固定内踝骨折，同時活動關節，要求經内固定後，踝部結構能适應距骨活動最細微要求，否則術後将引起關節疼痛。

　　術後4周拆除石膏托外固定，加強踝部功能鍛煉，使骨折處能在活動中受到距骨體有限度的碰撞，使骨折愈合能符合關節活動的生理力學要求。