骨折的診斷鑒别

　　前言

　　兒童肱骨外髁骨折占肱骨遠端骨折的16.9%，其發生率僅次于肱骨髁上骨折.屬于Salter—Harris 1V型骨骺損傷，往往因爲延誤診治而導緻骨不連、肘關節嚴重畸形及功能障礙。

　　[診斷标準]

　　1. 肱骨外髁骨折多系間接暴力所緻，一般認爲，跌倒時，手部先着地。

　　2. 骨折部疼痛、腫脹、壓痛明顯，有移位骨折可觸及異常活動及骨擦音。

　　3. X線檢查可明确骨折類型及移位情況。

　　[分類分型]

　　I型：骨折無移位或僅有輕度分離;

　　Ⅱ型：骨折塊有輕度側方移位及小于450角的翻轉;

　　Ⅲ型：骨折塊有明顯移位及翻轉，但仍在肱桡關節内;

　　Ⅳ型：骨折塊有明顯移位及翻轉，且完全脫出肱桡關節;

　　V型：骨折合并肘關節脫位且可發生翻轉移位。

　　[治療标準]

　　1. 手法複位 肱骨外髁骨折屬關節内骨折，因骨折線跨越了骺闆，準确的解剖對位及固定以減少生長障礙的可能性是非常重要的。近1O多年來，由于對骨折(尤其爲翻轉移位骨折)的病理力學機制、複位固定途徑、步驟的理論、實驗及臨床研究的深入，湧現出了多種複位成功率高、療效好、并發症少的整複固定方法。

　　1.1 以伸肌總腱的牽拉爲主的整複手法 臂叢麻醉或不麻醉下.使患肘處于半屈12O。～135。位左右，仔細觸摸骨折塊的關節面及外上髁于骺端，辨清移位方向和翻轉程度，然後背伸腕關節，旋後、外展前臂，推送骨折塊至肘後外方，并順勢矯正橫軸旋轉，接着在旋前内收前臂，強力屈腕下，向前、下推送骨折塊或用力向下牽引屈肘，即可複位。該手法的作用機制主要在于：(1)在背伸腕關節、旋後外展前臂使伸肌總腱完全松馳，可輕易推送骨折塊至肘後方較大間隙以利于複位。(前移翻轉變成後移翻轉);(2)強力屈腕、旋前内收前臂，使伸肌總腱緊張，牽拉肘後方骨折塊，并利用肱桡間隙加大配以推擠或牽引屈肘的方法，使骨折

　　塊回位。

　　1.2 以推擠按壓等主動作用爲主的整複手法 此類手法操作步驟較爲多樣，但整複要點均在于：根據骨折發生的機制.在摸清骨折片的移位翻轉程度後，按照骨折的原始移位規律，逆損傷機制分别擇用推擠、按壓、捏轉、牽引、搖晃、伸屈等不同手法進行複位。有三點擠壓法：(1)以外翻骨折面(鷹嘴外側緣lcm處)爲第一點。在内翻、伸屈肘關節1 6O。～130。時，作向前、向内擠壓。(2)以肘前外側滑車端爲第二點，在伸屈肘關節130。～90。時作向内向後擠壓;(3)以肘前外側骨折體部爲第三點.在搖晃伸屈肘關節90 ～60。下，作向肘關節内後擠壓，完成複位。

　　2. 外固定方法 肱骨外髁骨折即使是無移位骨折也是不穩定的，并且在固定中仍可再移位，所以合适的固定直接決定着該骨折的治療效果。前臂旋後位屈肘60。～9O。固定。此種固定的優越性在于：(1)旋後位時，松弛前臂伸肌群及肘後肌。(2)肱骨遠端在解剖生理上有前傾角4O。左右，在伸肘時有自發向前的趨勢，而在屈肘60。～9O。時，桡骨小頭正位于肱骨小頭前方，阻擋并穩定肱骨小頭。(3)伸肘位時滑車端前方軟組織薄弱有自發向前旋轉的趨勢，而在屈肘位時.尺骨之喙突正位于滑車之前上方，可形成穩定之天然屏障。(4)屈肘6O。～9O。旋後前臂時，肱三頭肌緊張之張力防止骨折塊向後移位，且桡側副韌帶處于正常穩定狀态起着防止骨折塊再度發生移位的穩定作用，此外屈肘位固定操作簡單方便，護理容易，更有利于功能恢複。

　　3. 針拔複位法及其固定 對手法複位不成功者，可采用此種半侵入的經皮撬撥複位法，在x光透視或不透視下無菌操作，摸準外髁骨折翻轉的滑車端，伸直并内翻肘關節，用克氏針經皮膚插入推頂滑車端進入肘外側間隙内，同時拇食兩指用力将外髁端向上翻轉、向内推擠.協助撬回骨折片、遂可成功複位。此類做法主要是利用經皮克氏針撬拔的杠杆作用，由于克氏針撬拔力臂較長.故可以用較少的力整複手法所不能或不易整複的骨折。複位成功後，可用一般外固定方法，若對位仍不穩定者可用經皮穿針固定法;術者可在助手固定骨折塊的基礎上，從骨折的外下方斜向内上方經皮膚打^一枚或二枚克氏針(可交叉可平行)固定.針尾彎成鈎留于皮外。

　　4. 手術切開複位内固定 要使肱骨外髁這種關節内骨折且又是累及骨骺的骨折，最佳地恢複骨關節形态功能，減少骨關節的生長及活動障礙，其最适宜的處理應該是手術切開使其完全解剖複位，然後穩定的内固定。切開内固定主要有：克氏針固定、松質螺紋釘固定，及粗絲線縫合固定等。手術切開複位内固定在直視下操作，有着解剖複位及堅強固定的良好作用，一般在手法或針拔複位不佳時應用，但應注意，手術中應盡量少剝離骨折塊附着的軟組織，以免引起外髁部缺血性壞死和骨骺過早閉合。