損傷控制性手術治療胰腺外傷

　　由于胰腺特殊的解剖位置和複雜的功能,胰腺損傷後手術複雜且并發症多,手術死亡率平均高達20% 以上,合并有其他髒器的損傷時,手術死亡率會更高。對于胰腺損傷較輕的病人往往按常規處理就可以達到預期的治療效果。但是對于生理功能嚴重衰竭的損傷病人如施行複雜的手術則将超過其生理潛能帶來結果。根據傳統的觀點,病人須在生命體征平穩後方可接受手術治療。但如果創傷病人失血等狀況不及時糾正,機體将會出現生理功能耗竭死亡三角導緻病人死亡。所以适時、适當的手術幹預,應成爲急救的關鍵性手段。因此,選用及時而适宜的手術治療手段,提高治愈率,減少并發症和降低手術死亡率,是一個急需研究的問題。

　　由于良好的治療效果, DCS已經漸漸成爲嚴重創傷救治的一個重要原則。DCS成功與否的關鍵,取決于采取DCS的時機,快速地損傷控制和适時地完成手術。在胰腺嚴重損傷( Ⅲ～ Ⅴ級, AAST2O IS分級 ) 後可積極施行DCS。根據DCS的處理原則,對于嚴重創傷病人,早期即給予積極保溫、靜脈輸注溫平衡液等處理,同時通知手術室準備獨立調溫手術間、手術床鋪變溫毯等,備足量同型紅細胞、新鮮血漿和冷沉澱供術中術後使用。此外,要求初步判斷傷情,但由于胰腺特殊的解剖特點,大多數嚴重胰腺損傷都合并其他髒器的損傷,且輔助檢查診斷率并不高,極易誤、漏診。因此,術前不應浪費過多時間去判斷局部傷情,可在手術探查中根據腹膜、大網膜皂化斑、小網膜囊及脾蒂等血腫、膽汁黃染和積氣及腹腔内不明來源的血性或棕色液體等相關指征判斷胰腺損傷程度。可采用美藍經十二指腸胰管内注射法判斷胰管損傷情況,爲胰腺手術方式的選擇做準備。胰腺外傷處理方式取決于胰管損傷程度,合并主胰管損傷時往往處理比較複雜。主胰管完好時,處理相對簡單。根據美藍染域,對斷裂小胰管進行妥善的縫紮處理,可爲DCS後的再次确定性手術打下良好的基礎,同時也可減少病人術後發生胰瘘的概率。及時的控制出血,徹底清創止血、保存胰腺功能、充分引流及恰當處理合并傷是最根本的原則。

　　對于不同部位和不同程度的胰損傷,DCS方式不同:

　　(1)胰腺Ⅲ級損傷,可選擇快速胰體尾切除(保留或不保留脾髒)或止血、簡單清創後保留胰腺,胰腺清創區斷面褥式交叉縫合,結紮近端主胰管,遠端主胰管内置管外引流,胰床放置三腔三套引流管,并加填塞。後一種處理措施未切除胰體尾,但是由于三腔三套引流管有良好的引流作用,同時能有效地降低胰瘘帶來的風險,能有效控制病情進展,爲再次手術赢得時機。

　　(2)對于胰腺Ⅳ級損傷,可以根據損傷具體情況選擇DCS方式: ①改良Cogbill手術适用于近端胰腺損傷未累及壺腹部且主胰管完好者。胰腺損傷區止血清創縫紮處理後,不再切除胃窦及迷走神經,僅修補十二指腸裂口,切開胃窦,用可吸收縫線自腔内荷包縫合阻斷幽門,置胃管減壓、縫合胃窦或行胃窦空腸吻合,空腸近端雙造口置雙管, 1根置入十二指腸減壓, 1根置入遠端作爲腸内營養管。可縮短手術時間,且可使腸内容流向暫時性轉流,待縫線吸收後,生理通道還有可能自行恢複再通, 有較好效果。②胰十二指腸切除,但不重建消化道:适用于胰頭部或部較嚴重創傷并難以控制的大出血,伴膽總管下段、Vater壺腹損傷或胰管斷裂者。胰頸橫斷并褥式縫合,幽門、近端空腸橫斷并縫閉,迅速切除胰頭、十二指腸。膽總管結紮,膽汁經膽囊造口引流或膽總管置管引流膽汁。胰管置管外引流胰液,胰床放置三腔三套引流管。待病情穩定後再重建消化道。

　　(3)對于胰腺Ⅴ級損傷,胰頭部、十二指腸嚴重廣泛破壞時亦選用胰十二指腸切除,但不重建消化道。即使在再次手術時,消化道重建仍可不包括胰腺空腸吻合。由于外傷胰腺胰管不擴張,質地柔軟,膽管亦不擴張,這種情況下行消化道重建對經驗不足的醫生來說是一個挑戰,吻合口漏的發生率可能很高。手術完成後,暫時關腹。上述簡化手術完成後,病人送回SICU,并立即開始繼續複蘇。複蘇的重點應該着眼于迅速恢複體溫,糾正凝血障礙和酸中毒,通氣支持。此外,還應早期使用生長抑素等抑制胰液分泌,同時注意腸内或腸外營養支持,廣譜抗生素聯合應用,預防和控制感染。并争取在術後72 h内病人複蘇成功,生理潛能初步改善後,行确定性手術治療。進行确定性手術的主要内容包括去除填塞,探查忽略的較次要創傷,重新處理DCS遺留問題(如胰腸、膽腸和胃腸吻合術的重建消化道手術等) ,關閉腹腔。