肝膽手術之膽囊切除術

      膽囊切除術

      膽囊切除術是膽道外科常用的手術。分順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。順行性膽囊切除，出血較少，手術簡便，應優先采用。但在炎症嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以采用逆行性切除法爲宜。有時則需兩者結合進行。

      [适應證]

      1.急性化膿性、壞疽性、出血性或穿孔性膽囊炎。

      2.慢性膽囊炎反複發作，經非手術治療無效者。

      3.膽囊結石，尤其是小結石容易造成阻塞者。

      4.膽囊無功能，如膽囊積水和慢性萎縮性膽囊炎。

      5.膽囊頸部梗阻症。

      6.膽囊腫瘤。

      7.作俄狄括約肌切開成形術，或膽總管十二指腸吻合術的同時，應切除膽囊。

      8.膽囊瘘管、膽囊外傷破裂而全身情況良好者。

      [術前準備]

      1.急症病人的術前準備參見膽囊造瘘術。

      2.慢性病例術前應妥善準備：糾正貧血、改善營養狀況，采用高糖高蛋白高維生素的保肝治療。術前備血300～500ml。

      [麻醉]

      一般選用硬膜外麻醉，對危重病人以局麻爲宜。

      [手術步驟]

      1.仰卧位，上腹部對準手術台的腰部橋架。術中因膽道位置較深，顯露不佳時，可将橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛。

      2.切口　一般取右上經腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓較寬的病人，可采用右肋緣下斜切口。

      3.探查　首先探查肝髒色、質，有無腫大或萎縮、異常結節、硬變和膿腫，分别探查右葉膈面和髒面、左葉。其次探查膽囊的形态、大小、有無水腫充血、壞死、穿孔等，輕擠膽囊能否排空，囊内有無結石，膽囊頸及膽囊管有無結石嵌頓，膽囊周圍粘連情況。順勢左手示、中指伸入網膜孔内，左拇指置肝十二指腸韌帶上，自上向下摸診肝管、膽總管在無結石或蛔蟲，淋巴結是否腫大，胰頭是否堅硬、腫大。如膽囊膨脹明顯，又不能排空，應先在膽囊底穿刺減壓後再行探查。穿刺處予以縫閉。然後，仔細檢查胃和十二指腸有無潰瘍、腫瘤等。必要時，探查脾、胰、橫結腸、升結腸、闌尾和右腎等。總之，在病情許可和需要的條件下，應盡量作比較詳細的探查，再決定手術方式和步驟。

      探查中，若發現膽囊病變隻是膽道病變的一部分，則不宜貿然施行膽囊切除術，而應依據發現的其他病變情況，決定處理方法。

      4.顯露膽囊和膽囊管　應用3個深拉鈎墊大紗布墊将肝、胃、十二指腸和橫結腸拉開，使十二指腸韌帶伸直，膽囊和膽總管即可顯露在目。用鹽水紗布堵塞于網膜孔内，以防膽汁和血液流入小網膜腔。

      5.切除膽囊。

      順行性膽囊切除（從膽囊頸部開始）

      ⑴顯露和處理膽囊管：用卵圓鉗或彎止血鉗夾住膽囊頸部，略向右上方牽引。用刀沿肝十二指腸韌帶外緣切開膽囊頸部左側的腹膜，仔細鈍性分離出膽囊管。在分離過程中，可不斷牽動夾在膽囊頸部的鉗子，使膽囊管稍呈緊張狀态，以便辨認。明确認清膽囊和膽總管的相互關系後，放松膽囊頸部的牽引，避免膽總管被牽拉成角。用兩把止血鉗夾于距膽總管0.5cm的膽囊管上，注意勿夾膽總管、右肝管和右肝動脈，以免誤傷。在兩鉗間剪斷膽囊管，近端用4-0号絲線結紮，再在其遠端用1-0号絲線縫合結紮，以免脫落。

      ⑵處理膽囊動脈：膽囊動脈多位于膽囊管後上方的深層組織中，向上牽拉膽囊管的遠端，在其後上方的三角區内，找到膽囊動脈，注意其與肝右動脈的關系，證實其分布至膽囊後，在靠近膽囊一側，鉗夾、切斷并結紮，再将近端加作一道細絲線結紮。

      如能清楚辨認局部解剖關系，可先于膽囊三角區将膽囊動脈結紮切斷後，再處理膽囊管。這樣手術野幹淨、出血少，可以放心牽拉膽囊管，使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直，容易認清和膽總管的關系。如膽囊動脈沒有被切斷、結紮，在牽拉膽囊時，很可能撕破或拉斷膽囊動脈，引起大出血。

      究竟先處理膽囊動脈，還是先處理膽囊頸，應根據局部解剖而定。如膽囊動脈有時位置深，不先結紮、切斷膽囊管就難以顯露動脈，就應先處理膽囊管。

      ⑶剝除膽囊：在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下，距離肝髒邊緣1～1.5cm處，切開膽囊漿膜，如近期有過急性炎症，即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏松間隙進行分離。如膽囊壁增厚，和周圍組織粘連不易剝離時，可在膽囊漿膜入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因，再進行分離。分離膽囊時，可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合。切除膽囊。如果膽囊和肝髒間有交通血管和迷走小膽管時，應予結紮、切斷，以免術後出血或形成膽瘘。

      ⑷處理肝髒：剝除膽囊後，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫3～5分鍾止血。活動性出血點應結紮或縫紮止血。止血後，将膽囊窩兩側漿膜用絲線作間斷縫合，以防滲血或粘連[圖1 ⑼]。但若膽囊窩較寬，漿膜較少時，也不一定作縫合。

      逆行性膽囊切除（自膽囊底部開始）

      ⑴切開膽囊底部漿膜：用止血鉗或卵圓鉗夾住膽囊底部作牽引，在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜入少量生理鹽水，使漿膜水腫浮起，在該處切開漿膜。

      ⑵分離膽囊：用手指和小紗布球沿切開的漿膜下間隙分離膽囊，由膽囊底部開始，逐漸向下分至體部；必要時，配合銳性分離。任何分離、結紮、切斷都必須緊靠膽囊壁進行。若遇粘連緊密、分離困難，可切開膽囊底，用左手示指伸入膽囊内，其餘四指握住鉗夾膽囊壁的鉗，以示指作引導，右手用剪刀圍繞膽囊壁外周行銳性分離。

      ⑶顯露、結紮膽囊動脈：當分離達膽囊頸部時，在其内上方找到膽囊動脈。在貼近膽囊壁處将動脈鉗夾、切斷、結紮，近端雙重結紮。

      ⑷分離、結紮膽囊管：将膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離到與膽總管的交界處。看清二者關系，在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷後切除膽囊。膽囊管殘端用中号絲線結紮後加縫紮。對肝床上出血不止處，加以縫合，或用大網膜堵塞止血。

      6.放置引流、縫合腹壁　網膜孔處放置引流，沿膽囊窩向右上腹壁另作一小口引出，腹壁外用安全針固定，以防滑入腹腔。如果手術野清潔，無出血及膽汁污染，各種結紮可靠，屬臨床無感染的擇期手術病人，也可不放引流。

      将大網膜置于肝及膽囊，和胃十二指腸之間，避免肝髒與胃腸粘連，萬一以後有再次膽道手術必要時，對顯露有利。放下搖起的橋架。最後，逐層縫合腹壁切口。

      [術後處理]

      1.術後平卧。無休克者次日改半坐位。

      2.腹脹、嘔吐不嚴重，術後次日可開始進不脹氣流質飲食，并逐步增加飲食量。有嚴重腹脹腸麻痹者，術後繼續禁食1～2日，必要時作胃腸減壓。服用中藥胃腸複元湯，每日一劑，分兩次服，可促進腸蠕動早期恢複。禁食期間應靜脈輸液。

      3.繼續應用青、鏈黴素，或根據膽汁細菌培養敏感度測定結果選用抗生素。

      4.有黃疸者，繼續用大量維生素b1、c、k及高滲葡萄糖等保肝藥物。

      5.引流一般于術後2～3日拔除。