肝膽手術之膽囊造瘘術

　　膽囊造瘘術

　　膽囊造瘘術是一種較簡單的急救手術，目的在于引流膽汁、降低膽壓，消除膽道炎症，對耐受力極差而又必須及時引流解除梗阻的膽囊炎或膽石病的重危病人，能挽救生命，改善全身及局部情況，爲再次手術打下基礎。這種手術必須在膽囊管及肝總管無梗阻時才能奏效。現在，由于大部分病人可行一期膽囊切除，以及膽囊穿刺置管引流術的運用，故此手術已較少應用。

      [适應證]

      1.急性壞死性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔，膽石症伴有中毒性休克、敗血症、

      2.膽囊炎、膽石症病變嚴重，肝十二指腸韌帶區域有嚴重炎症、水腫，分離易出血，粘連重，解剖關系不清，膽囊切除有困難者。

      3.膽總管下段和乏特壺腹周圍癌緻膽管梗阻，作内引流術有困難，或作爲根治性手術的初次準備性手術。

      4.膽囊底或體部的外傷性破裂，而病人全身情況很差者。

      [術前準備]

      1.糾正水、電解質及酸堿平衡失調。

      2.應用廣譜抗生素控制感染。

      3.黃疸病人凝血機制多較差，術前需用維生素k，術中應用止血劑靜脈點滴。

      4.重症病人應輸血。

      5.中毒性休克病人應積極搶救休克治療，但經一段時間搶救，休克仍無好轉者，則應邊搶救邊手術。

      6.有腸麻痹或腹脹者，術前行胃腸減壓管減壓。

      [麻醉]

      一般選用硬膜外或全麻。對病情危重者，以局部麻醉爲宜。

      [手術步驟]

      1.：仰卧位，頭胸部右腰部稍墊高，膝下放軟墊使腹肌松馳。

      2.切口　一般采用右上腹直肌切口，長約12cm，若病人肥胖或肋弓角寬，也可用肋緣下斜切口（kocher s incision），外側勿超過第9肋尖，不然将影響到很多運動神經。

      3.探查　由于病情嚴重，不宜行廣泛探查，主要檢查膽囊及膽道系統。觀察膽囊的位置、大小、顔色、有無充血、水腫、壞死穿孔，膽囊肉有無結石、蛔蟲，尤其是膽囊頸部有無結石嵌頓。膽囊如無壞死穿孔，可輕擠膽囊，試驗能否排空，以證明有無結石梗阻。膽囊周圍粘連是保護膽囊的自然屏障，若不妨礙探查，比較好不全部分離。病情允許時，應進一步探查膽道，再探查肝、脾、胰等。

      4.穿刺減壓　顯露膽囊底部，其周圍以鹽水紗布墊隔離保護。選定距肝面下2cm處作造瘘，先在膽囊壁上作一直徑爲1cm的荷包縫合，暫勿結紮。輕輕提起縫線，在其中央穿刺，抽出膽汁減壓。觀察膽汁顔色、混濁度，有無膿性改變，并送鏡檢及培養。

      5.膽囊造瘘　在穿刺孔區用尖刃刀戳一小口，切口大小以能進入示指爲合适。用吸引器吸盡膽囊内膽汁。如發現有膽囊結石，應用刮匙或取石鉗取出結石。必要時，以手指伸入膽囊内探查有無結石遺留。有時膽囊内有多數小結石，可用生理鹽水紗布擦出。膽囊管内嵌頓結石，可用手輕柔推擠，将結石移至膽囊内再取出。膽囊内放入一條蕈狀或傘狀管，深約3～4cm。将膽囊壁切口的漿肌層向内翻，拉緊荷包縫線并結紮。于荷包縫紮線以外0.5cm處，再作一荷包縫合、結紮固定。如膽囊切口較大時，可用絲線将膽囊切緣作全層間斷縫合，外層再褥式内翻縫合。如膽囊壁有壞死區域，則可用大網膜一部分覆蓋在膽囊壁上保護，引流管穿過網膜引出[圖。但在一般情況下無此必要，以免增加組織粘連，增加二期手術分離的困難。

      6.處理引流管，縫合腹壁　吸盡腹腔膿液後，在膽囊下放一條引流，與膽囊引流管一起自右側腹壁另作一小口引出。引流切口不可太緊，以免拔引流時造成困難。也可将引流管周圍的膽囊底部與腹膜固定數針[圖。引流管在腹腔内行徑需注意勿使扭曲或過緊。引流管在皮膚縫合處固定一針，以防脫落。引流用安全針固定，以免滑入腹腔。把大網膜覆蓋于膽囊周圍，預防膽汁滲漏及膽囊與胃腸粘連，爲二次手術創造有利條件。

      逐層縫合腹壁切口。引流管宜用紗布卷墊起，固定在腹壁上，以防脫落和扭曲。

      7.如膽囊病變輕輕，膽道壓力不高，膽囊脹大不明顯時，病變可能主要在膽總管、肝總管或肝内膽管，病人即使有黃疸、高熱或中毒性休克症狀，也不應做膽囊造瘘術。應該探查膽總管、肝總管，解除病源，并做膽總管的t形管引流。

      [術後處理]

      1.休克病人取平卧位，血壓平穩後改半卧位。

      2.禁食，持續胃腸減壓。術後2～3日，腹不脹，腸鳴音恢複或排氣時，可拔除胃管，開始進全流質飲食，并适當減少輸液量。進食1～2日後，如腹不脹痛，可改半流質飲食，停止輸液。

      3.靜脈輸液，補充水和電解質，糾正酸中毒，肌注維生素b、c、k。

      4.給予廣譜抗生素，直至體溫恢複正常3日，血白細胞不高時爲止。

      5.危重病人适當輸血。

      6.術後第2日拔除引流。

      7.膽囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日記24小時膽汁引流量、觀察膽汁顔色、混濁度、氣味、有無膿血等。術後5日起可間斷用生理鹽水灌洗引流管。

      8.膽囊引流管一般于術後2周左右拔除。拔前先試行夾管1～2日，如無不良反應，經膽囊引流管作逆行膽系造影，顯示膽囊、膽管内無異常發現後，方可拔管，否則，引流管應保留至下次手術時拔除。

      [術中注意事項]

      1.病情多危重，手術應盡速解除膽道梗阻和感染，減少不必要的探查和操作。

      2.因膽囊壁常較脆弱，分離粘連時，容易被撕破，擴散感染，應盡量避免。

      3.用刮匙或鉗取石時，或用手指推擠膽囊管内結石時，應避免損傷膽囊壁或撕斷膽囊管。

      4.穿刺膽囊如爲白膽汁，說明膽囊管梗阻不通，則單純膽囊引流不能解決膽道梗阻和感染問題，應争取作膽總管探查和引流。

      5.膽囊引流應選用中号質軟、有彈性的乳膠管，以保證引流通暢，又不緻壓迫損傷膽囊壁。

      6.如膽囊底部或體部已有小片壞死，應在壞死部分切開或擴大穿孔，取出結石或蛔蟲，放入導管造瘘。如膽囊頸部有穿孔，宜先作縫合，再于膽囊底部造瘘。