直腸脫垂的臨床研究現狀

　　直腸脫垂可分爲隐匿性脫垂（内脫垂）、粘膜脫垂和完全性脫垂。隐匿性脫垂不涉及肛管，常是完全性脫垂的早期表現。粘膜脫垂

僅累及粘膜，而肌肉層位置正常。完全性脫垂是一種涉及肛管的直腸套疊。

　　1. 病因

　　目前有兩種可接受的理論。第一種認爲直腸脫垂是直腸突出部通過盆底缺陷形成的滑動疝，于1912年首先由moschcowitz提出。第二

種認爲直暢脫垂是直腸上段和直乙交界部大腸的環狀套疊，1968年由broden和snellman提出。兩種理論的共同基礎是，多數直腸脫垂病人

在手術和造影檢查時都發現較深的直腸團通或直腸膀就陷凹，小腸墜入其中并壓迫直腸引起脫垂。直曆脫垂常始于輕度内套疊，經一定

時間發展成爲完全性脫垂。直腸脫垂典型的解剖特征應包括：
   
　　①直腸自身套疊；
   
　　②深陷凹或深douglas凹；
   
　　③直腸與骶骨岬不固定；
   
　　④直揚和乙狀結腸冗長；
   
　　⑤盆底和括約肌薄弱；
   
　　⑥可能存在甲直腸膨出和其他異常。理想的手術方法應盡可能改正這些異常。

　　2. 臨床表現

　　直腸脫垂常風于3歲以下兒童和60歲以上，兒童發病與性别無關，但中女性較常風，約占80%～90%。糖尿病、脊髓脊膜膨

出、脊柱裂、脊髓操作、馬尾綜合征、椎間盤疾病、脊髓或腦腫瘤和多發性硬化在直腸脫垂病人中較常風，成爲影響治療方法的重要因

素。直腸脫垂可以是獨立病病，也可與其他盆底異常合并存在。一些病人合并有産傷或既往有直腸肛管手術史，子宮切除是女性引發盆

底薄弱的危險因素。解剖異常可包括直腸膨出、陰道後疝、膀胱膨出、子宮和陰道脫垂。大便失禁發生率約爲28%～88%，少數與産傷有

關。15%～65%的直腸脫垂病人可合并便秘，但脫垂糾正後便秘常無改善。直腸膨出和陰道後疝也可因直腸前壁和直腸環受壓引起便

秘。臨床表現還取決于脫垂類型和程度。完全性外脫垂的病人經常訴說排便時直腸或“痔”脫出、便失禁、糞便或粘掖污染内褲。内脫

垂常表現爲慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障礙最爲常見。

　　因長期粘膜液刺激、糞便污染和反複清洗，會陰皮膚常存在濕疹的瘙癢。長期脫垂和失禁可使松弛，但括約肌收縮有力并

不能排隊脫垂。直腸指診偶可觸及脫垂腸段，特别是站立位或在便盆上用力排便後觸摸。觸摸直腸前壁還可确定直腸膨出和陰道後疝。

多數病人需進行鋇灌腸或結腸鏡檢查以排除可能存在的結腸疾病。便秘如采用飲食和藥物治療無效時，應行鋇劑灌腸和排糞造影，以确

定有無盆底出口梗阻。當考慮有盆底薄弱疾病時，應聯合進行直腸、膀胱和小腸造影，以獲得更整的盆底内髒動态影像資料。大便失禁

的口才應測直腸壓力。

　　3. 病理生理

　　早期直腸前壁内脫垂可引起局部粘膜缺血損傷和孤立性潰瘍，誘發排便困感、便秘、排便時緊迫感和排便不淨。随着排便困難加重

和完全性脫垂的發生，進一步操作括約肌，引起大便失禁、粘液分泌、直腸出血和瘙癢。部分病人爲解除便秘反複使用瀉藥和灌

腸。因慢性擴張和括約肌拉長，直腸脫垂也可繼發大便失禁。試圖排空反複用力可操作經盆壁兩側阿耳科克管（alcock管）走行并在肛提

肌下盆底的下降，神經可被拉向阿耳科克管遠端，引起牽拉操作和傳導減慢。

　　4. 手術治療

　　已有百餘種手術方法，常用的也有數十種，應采用何種手術方法一直存在争議。目前傾向根據脫垂的嚴重程度、病人對治療的渴望

程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病選用不同的方法。治療目的：
   
　　①切除或折疊冗長的結腸；
   
　　②将直腸固定在骶骨岬上；
   
　　③改善大便失禁或便秘。

　　分經腹和經會兩種途徑。前者可達到解剖修複和同時治療其他盆底疾病，但可發生吻合口狹和瘘、腹腔内感染和腸粘連等危

險。老年病人還可增加心血管、深靜脈栓塞和肺部并發症發生的危險。後者具有創傷小，并發症少的優點，适用于因嚴重内科疾病不允

許複雜腹部手術的老年人，或拒絕全身麻醉和腹部大手術的病人。部分可取得與腹部手術相同的效果，但也可出現切口感染和裂開的危

險，且不如經腹部手術改善便失禁明顯。無論施行何種手術，隻有在解除解剖異常的同時認真解決功能異常才能取得較好結果。

　　4.1 經腹部修補

　　4.1.1 乙狀結腸切除：從降結腸和乙狀結腸結合部遊離乙狀結腸和直腸，向下達到宣腸骶骨韌帶，保留兩側直腸鞘的完整。切除乙狀

結腸并完成直腸結腸吻合．使直腸附着在骶骨前。行直腸固定時應民慎防骶前靜脈破裂出血。

　　4.1.2 frykman術：1955年美國明尼蘇達大學frykman首先報道。方法是将直腸遊離，在s2～3水平将拉直的直腸側鞘縫合固定到骶骨

上，并将肛提肌折疊縫合。如切除冗長的乙狀結腸，可顯著降低術後便秘發生率。frykman認爲該術糾正了所有導緻直腸脫垂或與其有關

的解剖異常，并可同時修複伴随的盆底疾病。少數病人術後出現持續便失禁，可考慮行括約肌成形或parks術。jacobs報告，不附加括約現

成形術時，術後便秘發生率爲7％。如用腹腔鏡完成手術，術後恢複更塊。對無乙狀結局冗長的病人，可行單純直腸固定術，但術盾便秘

較常見。

　　4.1.3 直暢縫合固定：打開腹膜返折，遊離直腸後間隙，在直腸側鞘兩邊各與骶前筋膜縫合4針。當粘連形成後，直腸與骶骨可永久附

着。手術随便易行并避兔了腸切除吻合，也可采用腹腔鏡完成，術後恢複較快．并發症與其他手術相同，一些病人在術後出現嚴置的便

秘．梗阻和粘連發生率與切除手術相同。

　　4.1.4 ripstein術：将直暢遊離至尾骨尖并上提，将寬5cm一段網狀補片縫合固定在骶骨岬上，補片環繞并縫合固定在直腸前壁上。補

片與骶骨之間留下2指寬空隙。用腹膜覆蓋網狀補片以避免小腸與補片的粘連。爲避免嚴重的便秘，也可将補片僅固定在直腸側後方。

　　4.1.5 ivalon sponge術：首先由well報道，方法類似于ripstein術。替代網狀補片的ivalon海綿用聚乙烯露制作。遊離直腸并上提，将剪裁

成矩形的ivalon海綿環繞在直腸側後方并與骶骨縫合固定。術後随訪便秘發生率達48％，mann認爲可能與分離直腸側鞠損傷了部分置腸乙

狀結腸神經有關。

　　4.2 經會手術

　　4.2.1 theirsch環紮術：thetrsch最初用銀線進行環紮，近年已被其他非吸收縫線和網取代。病人取截石位，在局麻或區域阻滞麻醉

下手術。右前和左後方作皮膚切口，在坐骨直腸窩側方外括約肌平面用大彎鉗分離，從一個切口到達另一個切口。以肛管可通過一

指收緊線并打結。該術僅将外脫垂變爲内脫垂，術後可出現嚴宣便秘甚至梗阻，感染可經肛管或會陰皮膚穿出，失敗率高達80％，常僅

限于老年人或生命較短病人應用。

　　4.2.2 deiorme術：1900年delorme報道此術，到70年代末得到廣泛使用。delorme認爲，縮短粘膜長度、使折疊的直腸纖維化，可控制直

揚脫垂。方法是用雙葉窺鏡顯露肛管直腸，将脫垂直腸拉出肛外。齒線上1-1.5cm環形切開直揚粘膜．沿粘膳下向上分離，直至粘膜無法

進一步拉出，常可分離出10-15cm的粘膜。從分離項到肛管粘膜切緣，在四個象限垂直折疊直腸肌肉并縫合，其聞各加1針，共達8針。當

綴線收緊時，直腸被折疊。切除過多的粘膜，遠近端粘膜作間斷縫合。該術式改善失禁作用較好，46％-75％的失禁和脫垂獲得改善，無

形成便秘的危險，适用于直腸外脫垂成低位内脫垂。對嚴重心血管疾病、便失整和一般狀況較差的病人可考慮行此術。

　　4.2.3 a1tmeier術：mikulicz于1889年首先報道此術，但直到1971年altmeier報道他的結果前并未得到推廣，因此在美國該手術被稱作

altmeier手術，适用于全層外脫垂。将脫垂的宣腸盡力下拉，距齒線1.5cm環形切斷脫垂直腸的外層。分離直腸和乙狀結腸系膜，仔 細結

紮以防血管回縮盆底并出血。通常可切除長達15-30cm腸管。縫合修複攝肛肌。用2-0可吸收線間斷縫合完成吻合。該術的優點是不露剖

腹，術後便秘發生率低。缺點是有吻合口瘘和狹窄的危險．因減少了直腸容積、損傷了原已病變的括約肌，失禁可加重。與經腹部直腸

固定術相比，術後排便功能恢複并不理想。對無法接受經腹手術的全層外脫垂，可采用本法，如同時修複直腸膨出、團道後癌和行肛撮

肌成形，附加的分離使并發症發生率由6％增加至25％，與delorme術并發症相近(6％～25％)，但低于經腹部修複手術(2％～44％)。

　　4.2.4 直腸腦膜折疊術：jacobs認爲該術适用于直腸脫垂伴直腸膨出者。方法是區城麻醉下以雙葉窺鏡顯露直腸肛管，可行三或四個象

限的折疊．從前壁開始，修補直腸膨出。用腰穿針在粘膜射稀釋腎上腺素溶液，在分離的頂端縫一長的标志線。切除一橢圓形粘

膜，盡可能向上，但不能超過直乙狀結腸交界處。用可吸收單絲線行直腸肌肉壁垂直折疊縫合，綴合粘膜覆蓋折疊肌肉。他們報告的5例

外脫垂和1例内脫垂均恢複較好，但随訪時間較短。

　　4.2.5 gant術：通常用于粘膜脫垂的病人。方法是對脫垂的粘膜用橡皮帶結紮，使脫垂的粘膜短縮。手術刺激組織炎症反應，導緻宜腸

壁增厚和瘢痕增生，特别适于直揚全層脫垂術後又發生粘髓脫垂的病人。可在區域麻醉下進行，并發症低，經少數病人應用，尚未見複

發者。

　　5 手術療效的評價

　　手術效果以下列标難評價：
   
　　①複發率高低；
   
　　②是否改警了大便失禁或便秘；
   
　　③并發症發生率；
   
　　④是否可同時處理其他疾病。

　　根據這些标準，一些作者也改變了已施行多年的手術方法。如frykman曾認爲，直腸脫垂均應首先采用經會陰修補。但因複發率較

高，近年也轉爲盡可能采用經腹部修補。美國克利夫蘭醫院多年來一直推薦ripstein手術，其複發率幾乎爲零，但長期随訪發現該術式有

着難以接受的便秘發生率，近年也轉爲應用其他術式。現在多數人主張施行乙狀結腸切除、直腸遊離和吻合術式，但也有人推薦筒單的

直腸固定術。腹腔鏡使手術方法簡便和創傷減少，雖然術後可出現便秘或梗阻，但多數病人症狀得到明顯改善．creighton大學研究發現，

無便秘史病人直腸固定後便秘很少發生，應避免對有便秘的病人行單純直腸固定術，尤其是ripstein等手術。