什麽是尖銳濕疣

 

尖銳濕疣的HPV感染通過性接觸傳播，接觸部位的小創傷可促進感染，三種鱗狀上皮（皮膚、粘膜、化生的）對HPV感染都敏感。每一型HPV與特殊的臨床損害有關，且對皮膚或粘膜鱗狀上皮各有其好發部位。當含有比較大量病毒顆粒的脫落表層細胞或角蛋白碎片進入易感上皮裂隙中時，感染就可能産生，它可因直接接觸或少見的自動接種或經污染的内褲、浴盆、浴巾、便盆感染。

病毒感染人體後，可潛伏在基底角朊細胞間，在表皮細胞層複制，HPV侵入細胞核，引起細胞迅速分裂，同時伴随病毒顆粒的繁殖與播散，形成特征性的瘤。晚期基因表達結構，即出現結構蛋白裝配顆粒，病毒主要集中在顆粒層中的細胞核内，在表皮的顆粒層出現凹空細胞增多，組織學上正常的上皮細胞也有HPV，治療後殘餘的DNA常可導緻疾病的複發。

宿主對HPV感染引起的免疫應答，包括細胞免疫與體液免疫兩個方面。

一、細胞免疫

人體細胞免疫狀态是影響CA發生、轉歸的重要基礎之一。細胞免疫比體液免疫更爲重要。臨床上伴細胞免疫缺陷的尖銳濕疣患者皮疹常持續不退，其外周血中抑制性T細胞數增多NK細胞功能低下，r-幹擾素和白細胞介素2産生減少，而消退疣皮損中常常出現活化T細胞和NK細胞的浸潤，部分角朊細胞HLA-DR陽性。

免疫抑制或免疫缺陷時，生殖器HPV感染和HPV相關疾病的發生率均增加。尖銳濕疣中輔助性T細胞耗竭，CD4/CD8比值倒置，其值＜1。在CA病人的外周血中，發現抑制/細胞毒性T細胞百分率顯著增高，輔助/誘導性T細胞的比值和輔助/抑制T細胞比值均降低。宮頸CA和宮頸上皮内瘤樣病變（CIN）病損中朗格罕細胞明顯減少。CA中NK細胞 産生r-幹擾素和白介素-2減少。鮑溫樣丘疹病和生殖器癌者中NK細胞對含有HPV-16的角朊細胞的溶解活性下降，可能是對疾病特異性靶細胞的識别缺陷所緻，宮頸CA的角朊細胞不表達MHCⅡ型抗原(HLA-DR)，無此抗原提呈功能可以破壞免疫監視作用。

二、體液免疫

目前血清學檢測結果顯示：①抗晚期蛋白抗體産生率爲25%-65%，較抗早期蛋白抗體産生率高；②檢測出的HPV抗體似有型特異性，無交叉反應；③抗HPV-16E7抗體與宮頸癌的存在有密切關系；④抗HPV-16E4抗體也是發生宮頸癌、複發或近期HPV感染的标志；⑤估計和兒童産生IgG抗體的陽性率相同，不同型别陽性率在10%-75%之間；⑥已證明HPV-16或18型腫瘤抗體陽性患者中，僅50%-70%可檢出該抗體。

三、尖銳濕疣自然消退

對CA自然消退尚無系統評估，然而以安慰劑對照研究發現其自然消退率在0%，17%、18%和69%之間，CA消退或治愈後，仍有45%患者存在潛伏感染，其中67%患者複發。

【流行病學】

一、流行情況

尖銳濕疣爲人類瘤病毒所引起。目前一緻認爲此病在增多，成爲STDS中的最常見疾病，在年輕中患病率可達0.5%-1%。英國尖銳濕疣發病率從1970年的30/10萬增到1988年的260/10萬，幾乎增加了8倍，美國此病發病率從1966年到1984年增加了6倍。和艾滋病相似，有症狀的尖銳濕疣僅代表感染者的“冰山”之頂，所以如考慮亞臨床感染在内，人類瘤病毒感染可能是發病率占第一位的性病。此感染的傳播方式包括直接與間接傳播，但以性接觸最爲常見，而且越是近期損害越有傳染性，一次性接觸估計有50%被傳染的可能性；其次爲直接非性接觸，如自體傳染以及新生兒經産道受染；再其次爲間接接觸，通過污染傳染、推測有可能，但因此病病毒尚不能培養，未能證實。

二、尖銳濕疣發生的危險因素

（一）：性伴數及過早是造成發生HPV感染的因素。

（二）免疫抑制：HPV感染和與HPV有關的癌似乎是慢性免疫功能抑制的晚期并發症。腎異體移植者中患CA的危險性增加。

（三）HIV感染：HIV陽性發生HPV感染及HPV相關腫瘤的機率增加。

（四）年齡，妊娠：在婦科塗片中檢測HPV高峰流行率的年齡爲20-40歲，随着年齡增加，流行率穩步下降；妊娠期間的HPV檢出率高，産後HPV檢出率下降。

【臨床表現】

潛伏期3周到8個月，平均3個月，多見于性活躍的青、中年**，發病高峰年齡爲20-25歲，病程平均在3-5個月的**患者，在性接觸後不久即發病，而病程平均12個月的男性患者，其性接觸者可不發病。多數患者一般無症狀。損害大小及形狀不等。可僅爲數個，亦可爲多數針頭樣大的損害：在陰肛部可長成大的腫瘤樣物，有壓迫感；有惡臭味；有時小的濕疣可出現痛癢不适，病人可出現尿血和排尿困難；直腸内尖銳濕疣可發生疼痛、便血，而直腸内大的濕疣則可引起裏急後重感。

男性患者好發于包皮系帶、冠狀溝、包皮、尿道、、周圍和陰囊。病初爲淡紅或污紅色粟狀大小贅生物，性質柔軟，頂端稍尖，逐漸長大或增多。可發展成狀或囊狀，基底稍寬或有帶，表面有顆粒。在部常增大，狀如菜花，表面濕潤或有出血，在顆粒間常積存有膿液，散發惡臭氣味，搔抓後可繼發感染。位于濕度較低幹燥部位的生殖器疣，損害常小而呈扁平疣狀。位于濕熱濕潤部位的疣常表現爲絲狀或瘤狀，易融合成大的團塊。有嚴重肝病的患者濕疣可增大。妊娠可使濕疣複發或生長加快。

亞臨床感染是指臨床上肉眼不能辨認的病變，但用3%-5%醋酸液局部外塗或濕敷5-10分鍾可在HPV感染區域發白，即所謂“醋酸白現象”。

HPV感染和腫瘤的發生：

（一）HPV與皮膚腫瘤的發生有關

它在皮膚癌和其他解剖部位的腫瘤似乎起決定作用。口腔良性贅生物和癌前病變，皮膚鱗狀細胞癌組織中可發現HPV-11、16、18型DNA，曾報道喉部HPV-6瘤惡變成喉癌，皮膚疣狀表皮發育不良（EV）是HPV潛在緻癌作用的證據，EV皮損中發現多種HPV型DNA，并在患者皮膚鱗狀細胞癌中檢出HPV-5、8、14、17及20型，皮膚鱗狀細胞癌似乎是由先已存在的病毒性損害惡變而來。

（二）尖銳濕疣與生殖器癌

生殖器癌與HPV類型有一定的關系。利用DNA雜交技術發現生殖器癌組織中存在HPV-6、11、16、18型等。

1．宮頸癌：根據HPV與宮頸癌的關系，可将其分爲兩大類型：低危型主要指HPV-6、11型，高危型是指HPV-16、18型，Gissmann等觀察到在侵襲性宮頸癌中，有57.4%患者存在着HPV-16、18型，其他學者也有相同發現。還有人從侵襲性宮頸癌中分離出HPV-33和35型。

2．皮膚鱗狀細胞癌（SCC）：HPV感染而發生的CA也可能是癌前損害，并可發展成生殖器SCC，這表明HPV是女陰、及生殖器SCC的重要因素。CA，巨大CA和疣狀SCC組成一個生殖器癌前病變和癌的損害病譜，有些部位生殖器癌病例在其周圍皮膚有CA存在，有時肉眼見爲典型的CA，但組織學檢查中發現SCC的孤立病竈。

3．鮑溫樣丘疹病：常見于、女陰或周圍，曾在皮損内發現HPV-16型DNA。

【輔助檢查】

一、醋酸白試驗

用3-5%醋酸外塗疣體2-5分鍾，病竈部位變白稍隆起，病損可能需要15分鍾。本試驗的原理是蛋白質與酸凝固變白的結果，HPV感染細胞産生的角蛋白與正常的未感染上皮細胞産生的不同，隻有前者才能被醋酸脫色。醋酸白試驗檢測HPV的敏感性很高，它比常規檢測觀察組織學變化還好。但偶爾在上皮增厚或外傷擦破病例中出現假陽性、假陽性變白迹象顯得界限不清和不規則。美國CDC提示，醋酸白試驗并不是特異試驗，且假陽性較常見。

二、免疫組織學檢查

常用過氧化物酶抗過氧化物酶方法（即PAP），顯示濕疣内的病毒蛋白，以證明疣損害中有病毒抗原。HPV蛋白陽性時，尖銳濕疣的淺表上皮細胞内可出現淡紅色的弱陽性反應。

三、組織化學檢查

取少量病損組織制成塗片，用特異抗人類瘤病毒的抗體作染色。如病損中有病毒抗原，則抗原抗體結合。在過氧化物酶抗過氧化物酶（PAP）方法中，核可被染成紅色。此法特異性強且較迅速，對診斷有幫助。

四、病理檢查

主要爲角化不全，棘層高度肥厚，瘤樣增生，表皮突增厚，延長，其增生程度可似假性上皮瘤樣。刺細胞和基底細胞并有相當數量的核分裂、頗似癌變。但細胞排列規則，且增生上皮和真皮之間界限清楚。其特點爲粒層和刺層上部細胞有明顯的空泡形成。此種空泡細胞較正常大，胞漿着色淡、中央有大而圓，深嗜堿性的核。通常真皮水腫、毛細血管擴張以及周圍較緻密的慢性炎性浸潤。Bushke-loewenstein巨大型尖銳濕疣，表皮極度向下生長，代替了其下面的組織、易與鱗狀細胞相混，故須多次活檢。若有緩慢發展之傾向， 則爲一種低度惡變的過程，即所謂疣狀癌。

五、基因診斷

迄今，HPV難于用傳統的病毒培養及血清學技術檢測，主要實驗診斷技術是核酸雜交。近年來發展的PCR方法具有特異、敏感、簡便、快速等優點，爲HPV檢測開辟了新途徑。

（一）标本的采集及處理

1．标本的采集和預處理：用刮闆或生理鹽水浸潤的棉棒從陰道和宮頸外口取分泌物和細胞。在作細胞學檢查的同時，将标本放入5ml含有0.05%硫柳汞的PBS中，用PBS離心（3000g，10min）洗滌2次，沉積細胞重懸于1mlPBS中，取0.5ml細胞懸液抽提DNA。

2．标本核酸的提取：按1體積細胞懸液加10倍體積的細胞裂解液（10mmol/L Tris-HCl，pH 7.4，10mmol/L EDTA，150mmol/L NaCl，0.4%SDS，1.0mg/ml蛋白酶K）37℃下處理過夜;且等體積酚/(1:1)，/異戊醇（24:1）各抽提2次；加1/10體積3mol/L NaAc（pH 5.2）及2.5倍體積無水乙醇置-20℃ 2h或過夜沉澱DNA；加1體積乙醇洗滌1次；用60μl含RNA酶(100μg/ml)的TE液(10mmol/L Tris-HCl，pH 8.0，1.0mmol/L EDTA)溶解DNA，37℃溫育30min。

（二）PCR擴增

1．  引物設計和合成：HPV基因組可分爲早期區（E）和晚期區（L），每區含一系列開放讀碼框架（ORF）。序列分析表明，各型HPV的非編碼區及E1、E6、E7和L1區均有保守序列。Manos等從HPVL1區中選擇保守序列設計合成引物MY11和MY09見表1，該引物與HPV 6、11、16、18及33型有互補序列，也可擴增其它型HPV。

2．PCR反應試劑：Taq DNA聚合酶（2U/ml）、10mmol/L dNTP貯備液（dATP、dCTP、dGTP、dTTP各10mmol/L），10×PCR緩沖液(500mmol KCl、40mmol/L MgCl2、100mmol/L Tris-HCl、pH 8.5)，100μmol/L MY11和MY09貯備液，滅菌的玻璃蒸餾器制備的蒸餾水。

3．PCR擴增方法和程序：以100μl PCR反應液,用無菌0.5ml矽化塑料離心管爲反應管進行擴增反應。

（1）實驗前配制預混反應試劑并分裝。預混反應試劑包括除标本DNA外的其它各種PCR反應試劑。

（2）各反應管依次加入10μl标本和90μl預混反應試劑。

（3）加入80-100μl石蠟油，在台式離心機上快速離心數秒鍾，使各反應試劑收集于油層下。目前，PCR試劑已商品化，反應體積爲25μl。使用時隻加入标本DNA即可。

（4）将反應管置PCR擴增儀上，循環參數爲95℃ 30s，55℃ 40s，72℃ 50s循環35次，最後72℃延伸5min。

4．每次試驗應設陽性及陰性對照。以載有HPV的重組質粒（每反應爲100pg）或含有HPV的細胞系（如Caski、HeLa）DNA爲陽性對照，以無HPV的人細胞系DNA爲陰性對照。

（三）擴增産物的檢測和分析

1．  凝膠電泳：擴增反應結束後，取出反應管，冷卻至室溫，取10μl擴增産物用5%-7%聚丙烯酰胺凝膠或1.5%瓊脂糖電泳，溴化乙錠染色，紫外分析儀下分析結果，分子量約爲450bp處出現明顯的DNA帶。

2．  核酸雜交：如果凝膠電泳無清楚的DNA或需确定DNA帶的特異性時，可用标記的公用混合探針和（或）型特異探針作Southern吸印雜交、斑點雜交驗證。

按照标準方法制32P ATP标記的寡核苷酸探針，需達到約107cpm/pmol特異活性。雜交液中需含有2×106-5×106cpm探針/ml。在55℃緩慢振蕩下雜交2-3h，随後于30-55℃下用洗滌液（2×SSC、0.1%SDS）迅速沖洗雜交膜，除去多餘探針。然後進行洗膜，其條件依所用探針而異：公用混合探針，55℃洗膜10min；MY12、MY13及MY16探針，56-57℃下10 min，并換液重洗1次；MY14及WD74探針，58-59℃下10min，亦換液重洗1次。

用PCR方法檢測HPV比核酸雜交方法優越。其敏感性高，GP-PCR方法以凝膠電泳直接分析結果，可檢出标本中200個拷貝的HPV DNA，若以核酸雜交檢測PCR産物，敏感性提高，能檢出10個拷貝的HPV DNA。

鑒于PCR技術的高度敏感性，以生殖道脫落細胞爲檢材足以滿足試驗要求，避免了活檢取材、研磨組織繁雜操作。一般情況下，PCR擴增産物經凝膠電泳，觀察産生的DNA可直接作出診斷。因此，PCR技術檢測HPV實驗周期短、簡便快速。

【鑒别診斷】

1．生殖器鱗癌；多見于40歲以上或老年人，皮損向下浸潤，發生潰瘍，組織病理有特征性改變。

2．扁平濕疣：爲多個濕丘疹融合成片狀的皮損，多見于肛周，皮損處可查到梅毒螺旋體，梅毒血清試驗呈陽性反應。

3．珍珠狀丘疹病：爲沿冠狀溝排列，針頭及粟粒大小的皮色或淡粉紅色丘疹。組織病理無凹空細胞。

4．假性濕疣；損害爲局限于的粟粒大呈魚卵狀淡紅色小丘疹或絨毛狀改變，皮損表面光滑，醋酸白試驗陰性，病理上無具有診斷意義的凹空細胞。

5．鮑溫樣丘疹病；爲棕紅色或色素性小丘疹，組織病理可見異型鱗狀細胞及類似原位癌的組織象。

【預防】

控制性病是預防CA的比較好方法。發現治療患者及其性伴；進行衛生宣教和的控制；套具有預防HPV感染的作用，目前尚無有效疫苗。