小兒HIV防治常規路線

　　HIV傳播的預防

　　針對圍産期傳播　對所有的HIV感染的孕婦建議多采用疊氮胸苷治療。一項劃時代的研究成果表明采用疊氮胸苷治療能降低圍産期傳播的1/3。其用法是在妊娠14~34周開始治療，并在整個妊娠期堅持服藥，在分娩時采用靜脈注射。嬰兒生後最初6周也要服藥。很多學者建議抗逆轉病毒治療可與疊氮胸苷合并使用，以促進孕婦的健康并進一步降低其傳播HIV感染的危險性。醫生和孕婦都要考慮這些療法的利和弊。一般而言，抗逆轉病毒治療（兩種核苷酸同類物的逆轉錄酶抑制劑和蛋白酶抑制物）是目前所推薦的針對非妊娠的HIV感染的标準治療方案。因此對已經接受抗逆轉病毒治療方案的婦女一旦懷孕，應繼續治療，但以往未治療過的孕婦，則應采用非妊娠2或3種藥物治療。不管采用哪種治療方案疊氮胸苷都應予使用。

　　對主張安全地使用其他奶源的國家，如美國，HIV感染的母親不宜哺乳。同樣HIV感染的乳母也不應再獻乳。但是在傳染病和營養不良是導緻嬰兒早期死亡重要原因之一的一些國家中，世界衛生組織建議不管HIV血清狀況如何，還是主張母乳喂養。

　　青春期傳播　由于青春期是HIV感染的特殊危險階段，因此對這一人群應進行健康教育，進行HIV血清試驗以了解其血清狀況。健康教育應包括疾病的傳播，病狀，預防的關鍵，對那些性活躍者進行高危行爲的節欲以及安全的方法（正确，堅持使用避孕套）的指導。

　　本病的預防應着重于青春期高危HIV感染方面。對檢查應有非正規的協議，不管血清狀況如何，均應發給宣傳資料。在未取得患者同意的情況下，是否對其性伴侶洩露他HIV狀态的秘密，應根據以下幾種情況：其伴侶遭受危險的可能性，對方是否有理由懷疑到這種可能并引起警覺，道義上是主張保密還是洩密，洩密後對他倆今後關系的影響等等，然後作出決定。

　　對健康監護人　健康監護人受到針刺而造成HIV感染的平均危險性是0。3%，但如果患者血中病毒很多而且血量很大，那麽危險性相應增加。皮膚，粘膜接觸的危險性很小（低于0。3%）。但應盡一切努力避免血液或其他體液的接觸。應由醫院工作人員盡可能小心地采用标準的預防措施。被暴露後的暫時性的預防措施可參見第163節職業性暴露。日常常規處理擠出人乳的衛生安全行署的人員不需使用手套。但乳庫工人需長時間接觸人乳者則應戴手套。人乳庫應嚴格遵守美國衛生署頒布的條例，包括對所有供乳者進行HIV感染的篩查，會加重感染的各種危險因素的評定以及對所有奶樣均進行巴氏消毒。對溢出的血迹或其他組織液，應先将有機成分洗淨，然後用新鮮配制的漂（1：10-1：100）進行消毒。

　　對機會性感染的預防

　　對絕大多數伴有顯著的免疫缺陷的患者來說，都需要注意防止卡氏肺孢子蟲病（PCP）。曾經有過PCP的患者不管其CD4T淋巴細胞計數如何，均需終生進行化學藥物預防。

　　對于HIV感染的母親，其生出的嬰兒均應從生後4~6周起接受預防措施。一系列的病毒培養和聚合酶鏈反應（PCR）陰性的小兒，完全排除了HIV感染，然後才可終止預防措施。

　　對于血中CD4T淋巴細胞計數曾表明有免疫抑制的患兒（即CD4細胞計數低于750/μl，或CD4在循環的全部淋巴細胞中的比例低于15%）預防措施應繼續到1歲以後。對于CD4T淋巴細胞計數持續保持在這些阈值以上者，1歲時可停止再進行預防。

　　對于1~5歲HIV感染的小兒，隻要CD4T淋巴細胞計數低于500/μl或CD4百分比低于15%，CD4T淋巴細胞計數迅速降低或者有嚴重的HIV疾病症狀出現，表265-13所示的C級，均應針對PCP進行預防。除了不同年齡CD4絕對計數有不同以外，大齡兒童和青春期少年的标準是一樣的。對于6歲以上小兒，CD4計數低于200/μl或百分比低于15%均表明需要進行預防。對于青春期青少年或而言，如果CD4的細胞計數低于200/μl或比例不足15%，或者患者有不明原因發熱達2周以上或有口咽部念珠菌病史，皆應進行預防。

　　1歲以上HIV感染的小兒，如果以前從未接受過卡氏肺囊腫病的預防（即這些孩子以前未被确診或者他們的預防未繼續進行）隻要其CD4細胞計數表明有嚴重的免疫抑制即應接受預防措施。

　　對于小兒預防PCP的措施是每星期連續3日服用TMP-SMX（其中每日TMP150mg/m2 ，SMX750mg/m2 ，分成2次服用）（如每星期一，二，三服藥），其他方案如每周3次，全天量1次服用，或每天服2次連續服用，以及隔日服藥等。對于5歲以上小兒，不能耐受TMP-SMX者可采用戊烷咪氣霧吸入（每月通過吸入器吸300mg），曾經使用過靜脈注射戊烷咪，但效果比較差，且毒性可能比其他途徑的預防方法要大。其他方案，特别是對5歲以下的小兒，如每日口服2mg/kg的氨苯砜（總劑量不超過100mg）也可采用。

　　對預防PCP有效的藥包括乙胺嘧啶和氨苯砜，乙胺嘧啶和磺胺多辛以及口服阿托誇酮（atovaquone）。但是這些藥物在和兒童中應用的經驗很有限，故隻有當推薦的方案無法實施或患者不能耐受時，才可考慮采用。

　　對其他機會性感染的預防也需注意。對6歲以上CD4＜50/μl（或2~6歲CD4＜750/μl）者，預防鳥型結核分枝杆菌的合并感染每周應予阿奇黴素或者服用克拉黴素，或每日改服利福布丁。對于其他機會性感染，如巨細胞包涵體感染，真菌病，弓形蟲腦炎的預防措施資料有限。

　　治療

　　抗逆轉錄病毒藥物的使用劑量以及最重要的副作用列于表265-17中。新的抗逆轉病毒藥物，免疫調節劑和疫苗均在評價中。由于專家們對診斷和治療的總體看法和知識變化很快，因此及時請教HIV感染的護理專家很重要。

　抗逆轉病毒治療的開始是取決于病毒學，免疫學和臨床标準，其詳情列于表265-12和表265-13中。對無症狀的觀察結果表明，治療能降低血漿中病毒的濃度，延緩CD4細胞的計數下降，因此對無症狀的小兒應竭力主張治療。對所有具有臨床症狀的小兒（分類屬A，B，C類）以及對小于12個月的受感染小兒無論其免疫分型或臨床表現均應給予治療，治療時應對其臨床及實驗室指标進行監測，以明了藥物毒性和治療是否失敗。

　　聯合療法，核苷酸逆轉錄酶抑制劑ZDV加上ddl或者ZDV合并3TC比單用ddl爲優，特别是對3歲以下的小兒更是如此。單用ZDV似乎不如單用ddl或ZDV加ddl。其他核苷酸逆轉錄酶抑制劑的聯合應用（如，ddl和d4T，或3TC和d4T）也很有用，但可比性資料很少。在成年人中，三聯療法（即ZDV，3TC和一種蛋白酶抑制劑，如NEL，RIT，IND，SAQ），或ZDV，3TC和非核苷酸酶類逆轉錄酶抑制劑如NVP或DLV）能持久和顯著地使血漿病毒減少。

　　雖然兒科方面的資料較少，但是含有蛋白酶抑制劑的二聯或三聯療法似乎比兩種核苷酸逆轉錄酶抑制劑同時使用，在病毒學，免疫學等方面效果要更好一些。因此對兒童主張如同那樣采用包括蛋白酶抑制劑和兩種核苷酸逆轉錄酶抑制劑類藥物治療。由于兩種核苷酸逆轉錄酶抑制劑合用在臨床上仍然有不少益處，因此對3歲以上輕症的患兒以及不能耐受或拒用蛋白酶抑制劑的患者可采用兩種核苷酸逆轉錄酶抑制劑和另一種非核苷酸逆轉錄酶抑制劑同時使用。單一種藥物（除了ZDV對受HIV暴露的小兒作爲一種化學預防藥物以外）一般并不推薦。兒科中使用抗逆轉錄病毒藥物還要考慮藥物的有效性，可口性，藥物的相互作用，嬰兒，幼兒和青春期少年藥代動力學的差異，小兒的依從性問題（他可能會按照其他人的指令服藥），青少年的依從性（他可能會否認或懼怕其已受感染，懷疑醫學診斷和缺乏家庭的支持）。當藥物不能耐受或治療效果不顯著而要改變治療方案時，應及時向醫學專家請教。

　　對于伴有體液免疫缺陷的小兒（血清IgG濃度低下，伴有反複嚴重的細菌感染，或者對疫苗接種後血清學反應很差）在抗病毒藥物的同時應合并靜脈注射免疫球蛋白，每4周靜脈注射400mg/kg。對于支氣管擴張的患兒除了采用大環類抗生素和積極的呼吸治療以外同時每4周合并靜脈注射免疫球蛋白600mg/kg可能是有益的。對與HIV有關的血小闆減少症應每日靜脈注射500~1000mg/kg免疫球蛋白3~5天。

　　對兒童PCP的治療應選用口服或胃腸道外給予TMP-SMX（給藥途徑應根據疾病嚴重程度而定）；胃腸道外給予戊烷咪也可考慮。其他藥物如阿托誇酮，曲美沙特（trimetrexate）和亞葉酸（leucovorin），疊氮胸苷和甲氧苄氨嘧啶以及氯林黴素和伯氨喹啉的合用在兒童中尚缺少經驗。如同在中的應用，腎上腺皮質激素對兒童中至重度PCP可能也是一種有效的輔助治療。

　　免疫療法　對HIV感染患兒的免疫治療可總結如下。

　　對于有症狀的HIV感染患兒　一般來說對于艾滋病患兒或者具有免疫能力受限制的HIV感染的小兒，活的病毒疫苗（如口服脊髓灰質炎或水痘病毒）和活的細菌菌苗皆屬禁忌。唯一的例外是麻疹-風疹-腮腺炎三聯疫苗，如果不是嚴重的免疫抑制仍可應用。如有可能的話，應于12個月齡時給予疫苗接種。這樣可在免疫功能受損以前使免疫應答力增強。第二劑疫苗應在前一劑注射後4周進行，以盡早誘導相應的免疫力。如果接觸麻疹的危險性很大，如正處于麻疹暴發期，疫苗還可提前接種，如6~9個月便可接種。其他的預防接種，如白喉，破傷風類毒素和無細胞的百日咳疫苗（DtaP）或白喉，破傷風類毒素和百日咳疫苗（DTP），乙肝疫苗，b型流感嗜血杆菌和滅活的脊髓灰質炎疫苗（IPV），均可按通常預定的時間進行。2歲時的肺炎球菌菌苗和在6個月時就開始的每年一次的流感疫苗也應使用。

　　伴有症狀的HIV感染小兒，一般對疫苗的應答能力很差，因此盡管曾經接種過相關的疫苗，他們對麻疹，破傷風等疾病仍然敏感。因此，如果有必要，應該接受免疫球蛋白以獲得被動免疫力。對于同住而從未接受過麻疹免疫的人也應該給予免疫球蛋白注射。

　　對于無症狀的HIV感染的小兒　他們應該遵照通常的免疫程序按時接種DtaP或DTP，IVP，b型流感嗜血杆菌菌苗，乙肝疫苗和麻疹-風疹-腮腺炎三聯疫苗。雖然給這些患者口服脊髓灰質炎疫苗并未造成不良反應，但是應用滅活的脊髓灰質炎疫苗更好一些，因爲患兒及其家屬可能由于HIV感染而處于免疫抑制狀态，故使用活的疫苗有引起麻痹性脊髓灰質炎的危險性。

　　不管HIV症狀出現與否，對于HIV感染來說水痘疫苗是屬于禁忌的（除非處在嚴密的臨床研究中）。由于2歲以上HIV感染的小兒對侵襲性肺炎球菌感染的危險性很大，因此他們應接受肺炎球菌疫苗接種。每隔3~5年還要接種。6個月以上的HIV感染的小兒每年均需接受流感的預防接種。

　　在美國和結核病流行率很低的地區，不主張對這些孩子接種卡介苗。但是在結核病仍然十分流行的發展中國家，世界衛生組織建議對出生的所有的孩子隻要沒有症狀，就應接種卡介苗而不必考慮其母親被HIV感染。在嚴重免疫缺陷的艾滋病患者中曾報道過一些播散性卡介苗感染的病例。

　　對于有症狀或無症狀的HIV感染的小兒一旦遭受麻疹，破傷風，水痘，即應給予被動免疫。

　　對于和有症狀的HIV感染患者同住的血清反應陰性的小兒　對于這些孩子以及血清反應陽性的人隻能使用滅活的脊髓灰質炎疫苗而不是口服活的脊髓灰質炎疫苗，因爲後者可以不斷排出并傳染給免疫力抑制的接觸者。可給予麻疹-風疹-腮腺炎疫苗，因爲這些疫苗中的病毒是不會傳染的。爲了減少把流感傳給有症狀的HIV感染患者，對其家屬應每年進行流感疫苗的接種。

　　對于血清陰性的同胞兄弟（姐妹）以及易感的HIV感染者的看護人，應給予水痘疫苗注射，以防止患者感染水痘-帶狀疱疹野株病毒，後者會使免疫抑制患者産生嚴重的疾病，但水痘疫苗在人和人之間傳染很少見。

　　HIV感染患兒的社會整合　小兒在生前或産時遭到感染将影響到整個家庭，應對同胞及雙親進行血清學檢查。醫生應向他們提供關于HIV傳播的教育和咨詢。

　　被感染的小兒應得到教育以養成良好的衛生習慣，從而減少給其他人造成的危險。關于疾病的情況應告之多少，則應根據其年齡和成熟程度而定。較大的兒童和青春期患者應使之了解性傳播及給予合适的咨詢。大多數家庭不願意把診斷告訴旁人以免受到孤立。負罪感是很普遍的，家庭成員包括其中的孩子都會感受到壓抑，常常需要心理方面的咨詢。

　　由于通過孩子之間正常的接觸，即通過唾液，眼淚是不會發生HIV感染的（隻要不是通過血液的接觸），因此大多數HIV感染的小兒仍然可以不受限制地上學。但是在有些情況下，如咬傷，或者有滲出物，有不能被覆蓋的皮膚撕裂傷，可對其他人形成更大的危險性時就需要特别小心。

　　對HIV感染的孩子限制其入托和入學是毫無道理的。孩子對這些地方傳播HIV感染的可能性幾乎不存在。在幼托機構中，保守秘密和對可能污染物的處理與學校對HIV感染兒童是相同的。所有學校和托幼機構對血和血污染的液體及器具都應按常規進行處理，而不必在乎是否有HIV感染患兒參與其中。

　　無症狀的HIV感染的隻要他們沒有滲出性皮膚撕裂傷或其他會接觸其體液的情況便可在學校中或幼托機構中工作。迄今尚無資料證明HIV感染的會在幼托機構或學校中傳播HIV病毒。有症狀的HIV其免疫力低下，因此很容易從小兒那裏傳染到疾病。關于他們繼續工作的安全性則應向其醫生們請教。