藥疹的臨床表現

臨床表現

　　藥疹可在臨床上模拟任何種皮膚病，現将急診中能見到者，分型叙述于後。

　　（一）麻疹樣或猩紅熱樣紅斑型藥疹 亦稱發疹型藥疹。較常見，屬輕型藥疹，可能由第Ⅳ型變态反應所引起。

1．引發藥物 多爲解熱止痛藥，巴比妥，青黴素，鏈黴素，磺胺等。

2．臨床表現 突然發疹，常同時伴有輕或中度發熱，中或重度瘙癢。麻疹樣紅斑型藥疹皮膚損害與麻疹酷似，爲散在或密集的紅色帽針頭樣後疹，以軀幹爲多，可泛發全身。猩紅熱樣型藥疹的損害與猩紅熱相似。初起爲細小紅斑，從面、頸、上肢、軀幹順序向下發展，于2～3天可遍布全身并相互融合。面部四肢可出現腫脹，以皺褶處及四肢屈側爲明顯。

3．鑒别診斷 應與麻疹、猩紅熱相鑒别。可依據藥疹的發熱與發疹間無傳染病性規律，無扁桃體化膿性炎症、楊莓舌、卡他症狀及全身嚴重性中毒症狀幾點而與之鑒别。

　　（二）固定性紅斑型藥疹 或稱固定疹，屬輕型藥疹，較常見。

1．引發藥物 常爲磺胺類，解熱止痛類，催眠鎮靜類，四環素，酚酞等。

2．臨床表現 起病急，皮損爲孤立性或數個境界清楚的圓或橢圓形水腫性紅斑，一般不對稱，1～4cm直徑大小，重者紅斑上可出現大疱。有癢感而一般無全身性症狀。皮損可發生在皮膚任何部位。位于唇、口周、龜頭、等皮膚粘膜交界部位者，常易出現糜爛或繼發感染而引起疼痛，此時，患者常來急診。皮損曆1周不退，留有灰黑素沉着斑，經久不退。再服該藥時，于數分鍾或數小時内在原處發癢，繼而出現同樣損害并向周圍擴大，緻使表現爲中央色素加深而邊緣潮紅的損害。複發時，其他部位可出現新皮損。

　　（三）荨麻疹型藥疹 較常見。多由第Ⅰ型及第Ⅲ型，偶由第Ⅱ型變态反應所引起。

1．引發藥物 多爲青黴素，血清制品，痢特靈，水楊酸鹽，磺胺，普魯卡因等。

2．臨床表現 與急性荨麻疹相似。也可有高熱、關節痛、淋巴結腫大、血管性水腫、蛋白尿等血清病樣綜合征樣表現，并可累及内髒，甚至發生過敏性休克。

　　（四）Stevens-Johson綜合征型藥疹 多由Ⅲ型變态反應引起，屬重型藥疹。

1．引發藥物 常爲磺胺類特别是長效磺胺，巴比妥，保太松等解熱鎮前藥，苯妥英鈉等。

2．臨床表現 發病急，伴高熱等全身中毒性症狀。皮損分布廣泛，以水疱、大疱、糜爛與結痂爲主。常位于腔口周圍，并嚴重地侵及粘膜。可出現肝、腎功能障礙并伴發肺炎等合并症，病死率5%～10%。

　　（五）紫癜型藥疹 由Ⅱ或Ⅲ型變态反應引起。

1．引發藥物 多爲磺胺類，保泰松，消炎痛，苯妥英鈉，巴比妥等。

2．臨床表現 輕者雙小腿出現瘀點或瘀斑，散在或密集，重者四肢、軀幹均可累及，甚至伴有粘膜出血，貧血等。Ⅲ型反應引起者爲血管炎的表現，皮損形态可自風團、丘疹、結節，水疱至壞死潰瘍等多種成分，但均有可觸及紫癜性損害（palpable purpura）出現。重者可有腎、消化道、神經系統受累，并伴有發熱、關節痛等全身症狀。

　　（六）中毒性壞死性表皮松解型藥疹（TEN） 爲最重型藥疹，一般均在急診中先見到。

1．引發藥物 磺胺類，水楊酸鹽，保泰松、氨基比林等解熱鎮痛藥，酚酞，青黴素，四環素，巴比妥，苯妥英鈉等。

2．臨床表現 起病急，伴有高熱、煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明顯全身中毒症狀。皮膚表現爲表皮全層壞死及表皮下大疱形成。開始時爲大片鮮紅斑片，繼而紫褐色，1～2天内斑上出現大疱并擴展，副合成幾十厘米大小，呈現出多數平行性條狀绉紋。大疱極易擦破而出現大片糜爛，類似Ⅱ度燙傷。Nilolsky征（十），同時，口、眼、鼻、上呼吸道、、食管處粘膜，可廣泛受累。粘膜脫落後出現大片糜爛面。疼痛極著。體溫常持續在40℃上下，曆2～3周不退。心、腎、肝、腦亦常受累。預後嚴重，病死率25%～50%。多因繼發感染、肝腎功能障礙、水電解質紊亂而死亡。

3．鑒别診斷 需與中毒性休克綜合征（toxic shock syudrome）相鑒别。後者發生在月經來潮期婦女，皮膚雖出現廣泛性紅斑及脫屑，但無大疱出現，亦無疼痛而可鑒别。此外尚須與葡萄球菌性皮膚燙傷樣綜合征相鑒别（staphylococcal scalded skin syndrome,簡稱SSSS），該病全身性中毒反應亦明顯，出現全身性紅斑及大疱性損害，但其病變較淺，表皮松解所形成的裂隙在角層下面的顆粒層和棘細胞層上部；而前者則發生在基底細胞下方。若診斷有困難時，可取水疱表皮進行冰凍切片做HE染色即可鑒别。

　　（七）剝脫性皮炎型藥疹 可能由Ⅳ型變态反應或重金屬藥物的直接毒性作用所引起，屬重型藥疹。

1．引發藥物 多爲魯米那，磺胺類，保泰松，苯妥英鈉，對氨基苯甲酸，鏈黴素，金、砷等重金屬。其他如羟吡唑嘧啶（Allopurinol）、甲氧噻吩頭孢菌素（Cefoxitin）、甲氰咪胍、氯喹、異煙肼、硫酰脲（Sulfonylurea）等亦可引起。

2．臨床表現 首次用藥潛伏期長，一般在20天以上。其中部分患者是在發疹型藥疹基礎上繼續用藥而發生。

此型藥疹在發病開始即有寒戰、高熱等全身症狀出現。皮損起初表現爲麻疹樣或猩紅熱樣型損害，逐漸增重，最終全身皮膚呈現彌漫性潮紅、腫脹，皺褶部位出現水疱、糜爛、滲液、結痂。灼癢感重；同時，唇、口腔粘膜潮紅、水腫或水疱糜爛、結痂；眼結合膜水腫，分泌物多，畏光。全身淺表淋巴結可腫大。一般于兩周後，紅腫減輕，全身皮膚開始鱗片狀脫屑，手足可呈套狀剝脫，頭發與甲亦可脫落。病程2～4周。重者可伴發支氣管肺炎，中毒性肝炎，腎炎，皮膚感染，甚至敗血症。若處理不當，伴發水電解質紊亂、繼發感染時也可危及生命。

　　（八）光感型藥疹 服藥後需經紫外線作用後才出現皮損。分光毒及光過敏性反應兩類。

1．誘發藥物 磺胺類，四環素，灰黃黴素，酚噻嗪類，萘啶酸，苯海拉明，去敏靈，奎甯，異煙肼，維生素B1，氨甲喋呤等。

2．臨床表現 光毒反應性損害，可發生在初次服藥的患者，經日曬後2～8h，暴光部位皮膚出現紅斑、水腫或大疱。光過敏反應性損害則于暴光後有5～20天緻敏潛伏期，以後再暴光時，于數分至48h内發病。皮損可爲紅斑風團性損害，也可爲丘疹、水腫性斑塊、結節、水疱或濕疹樣等多形态性損害。除暴光部位外，非暴光部位也可發生。均伴瘙癢。

　　（九）系統性紅斑狼瘡（SLE）綜合征樣反應

1．誘發SLE的藥物 指能激發潛在的SLE，或使已出現的SLE症狀更形加重的藥物。主要爲青黴素，磺胺類，保泰松等。臨床表現與SLE相同。停藥後并不能阻止病的發展。

2．産生SLE的藥物 指具有引起SLE綜合征效能的藥物。主要爲肼苯哒嗪，普魯卡因酰胺，異煙肼，苯妥英鈉等。所引起的臨床症狀與真性SLE相同，但較輕。抗核抗體滴度很高，紅斑狼瘡細胞（十），而抗雙鏈DNA抗體（-），補體總活性值正常。腎與中樞神經系統很少受累。停藥後可愈。