心肌梗塞并發心室間隔穿破應該如何治療？

　　心室間隔穿破造成急驟的血流動力學改變，嚴重威脅病人生命，常在發病後短期内引緻死亡。起病後25%的病例于24小時内死亡，50％的病例在1周内死亡，70％于2周内死亡。發病後生存1個月以上者僅有20%。唯一的治療方法是施行手術，縫補破口，糾正血流動力學紊亂。但手術時間的選擇需權衡利弊，争議頗多。
　　心室間隔穿破後，缺血性壞死的心肌組織需曆時6～8周方能完成纖維性愈合過程，此時施行手術由于病情已較穩定，破孔周圍的纖維化心肌組織又比較牢固，持線能力較強，手術成功率較高。但大多數病例未能生存到發病後2個月。因此宜盡可能提前施行手術治療。然而發病後早期手術，手術死亡率較高。Brandt等于1979年總結105例病人，發病後3周内施行手術者，術後早期死亡率爲41%，發病後3周以上施行手術者，則術後早期死亡率僅爲6%。Buckley等于1971年報道5例病人，于發病後10日内施行手術，術後4例生存。Gaudiani等總結43例病人的治療經驗，認爲病人的左心室功能狀态是影響術後早期死亡更爲重要的因素，手術前呈現心源性休克者，早期死亡率最高。此外，高齡和心室間隔後部穿破也都使手術死亡率增高。
　　關于外科治療的時機，目前的傾向性意見是根據病情，區别對待。一部分病例心室間隔穿破後未産生嚴重的血流動力學改變，表現爲心排血量未明顯減少，無心源性休克征象，沒有肺靜脈壓力升高的症狀，腎功能良好，尿量未減少，血液生化檢查尿素氮和肌酐含量正常者，可嚴密觀察病情，繼續内科治療，延遲到發病3周後手術死亡率降低時進行外科治療。對于大多數心室間隔穿破病例，由于發病後血流動力學發生急驟改變，循環系統功能迅速惡化，呈現心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調等症狀時，則必需盡早施行外科手術。雖然心室間隔穿破後早期手術死亡率較高，但隻有采取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。病情發展到呈現重度休克，影響中樞神經系統，腎或其它内髒功能衰竭時，則應列爲外科治療禁忌證。
　　心室間隔穿破病情危急需盡早施行手術治療的病例，宜插入Swan-Ganz飄浮導管，通過測定壓力和血氧含量明确診斷後，立即進行主動脈内氣囊反搏，暫時改善心髒排血功能，防止病情迅速惡化，并在主動脈内氣囊反搏的支持下施行外科手術。
　　手術操作：心室間隔穿破縫補術需應用體外循環結合低溫，并采取多種保護心肌措施。
　　前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，切開心包，顯露心髒，确定心肌和心室間隔梗塞部位。全身肝素化後，于右心房或上、下腔靜脈内放入引血導管，升主動脈内插入給血導管，連接于人工心肺機，開始體外循環。用冰生理鹽水作
　　心髒局部深降溫，于升主動脈放置阻斷鉗，在鉗子近段升主動脈内注入冷心髒停搏液後即可進行心髒内操作。縫補心肌梗塞後心室間隔穿破應采用左心室切口，而不宜采用縫補先天性心室間隔缺損的右心室切口途徑。因爲右心室切口不僅心室間隔穿破區域顯露不滿意，未能妥善糾治左心室心肌梗塞引起的反常活動，或餅存的室壁瘤，而且右心室切口損傷正常的右心室心肌，切斷來自右冠狀動脈分支的側支循環，進一步損害左心室心肌血供。Brandt等和David等報道經右心室切口縫補心室間隔穿破的病例，術後38～41％心室水平再度發生左至右分流。心室間隔穿破部位最常見于心室間隔前部靠近心尖區，次之位于心室間隔後部，亦可局限于心尖區。心室間隔穿破部位局限于心尖區者，由于心肌梗塞區域較小，縫補術的操作技術比較簡易，手術效果比較好。縫補心室間隔後部穿孔操作技術難度最大。
　　心尖區心室間隔穿破縫補術：經左心室心尖部心肌梗塞區切口進入左心室腔，顯露心室間隔穿破部位，切除心室間隔病變區的壞死心肌組織和左、右心室心尖區梗塞的心肌組織。在心室間隔下方左心室面用滌綸織片縫補穿破區。縫線應放置在距離穿破區較遠的正常的心室間隔組織處，并在右心室面襯墊小塊織片，再縫合左、右心室心尖部切口，切口兩側各襯墊以長條滌綸織片，或用織片縫補心尖部切口。縫合心尖部切口的縫線應穿過縫補心室間隔織片的下部。
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（1）心肌梗死區
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（2）切除心尖部和心室間隔梗死的心肌
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（3）用織片縫補心室間隔
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（4）縫補心室間隔示意
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（5）縫合心尖部左心室切口
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（6）縫合完成
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（7）用織片縫補心尖部切口
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（8）縫補術完成
[Page]　   心室間隔前部穿破縫補術：在左心室前壁心肌梗塞區中部作與前降支平行的左心室切口，顯露心室間隔穿破部位，切除心室間隔和心室壁壞死的心肌組織，然後按心室間隔破口的大小作直接縫合或織片縫補術。破口較小者可将心室間隔破口的後緣用帶墊片的間斷褥式縫線與左、右心室前壁作直接縫合術，縫針應距破口稍遠，貫穿健康的心肌組織。破口較大，直接縫合後縫線張力過大者則需用滌綸織片縫補心室間隔破口，再縫合左心室切口。
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（1）左心室切口
　　　　　　　
　　　　　　　　　　（2）切除梗死的心肌組織
　　　　　　　　　
　　　　　　　　（3）縫補心室間隔穿破口
　　　　　　　
　　　　　　　　（4）縫合完畢
　　　　　
　　　　　　（5）縫合左心室切口
　　心室間隔後部穿破縫補術：心室間隔後部穿孔顯露比較困難，操作難度較大。将心髒從心包膜腔托出并擡高後，切開左心室後壁心肌梗塞區，顯露心室間隔穿破區，如心室間隔破口較小，則在切除心室間隔和心室壁的壞死心肌組織後，将破口的後緣與膈面右心室壁用帶墊片褥式縫線作間斷縫合，再縫合左心室切口。
　　破口口較大者則心室間隔破口需用滌綸織片縫補，織片覆蓋在破口的左心室側，再用另一塊織片縫補左心室切口（圖3）。
⑴擡高心髒，左心室後壁切口；⑵切除梗死的心肌組織；⑶用織片縫補室間隔破口；⑷縫合左心室切口；⑸縫合術示意圖
　　同期施行冠狀動脈分流移植術的病例則在開始體外循環之前取出一段備用的大隐靜脈。心室間隔破口修補術完成後，先作大隐靜脈-冠狀動脈分支端側吻合術。待取除主動脈阻斷鉗，停止體外循環後，再部分鉗夾主動脈壁，作升主動脈-大隐靜脈吻合術。
　　治療效果：過去心室間隔缺血性穿破外科治療的早期死亡率達35％左右。近15年來由于采用左心室切口途徑和手術前後應用主動脈内氣囊反搏支持心髒排血功能，早期手術死亡率已下降到25％以下。術後5年生存率爲75～89％，心功能明顯改善。術後随診約10～25％的病人心室水平仍有殘餘的左至右分流或心室間隔破口縫後再次裂破，分流量較多者需再次施行手術。