心肌梗塞并發二尖瓣關閉不全應該如何治療？

　　肌完全斷裂病例未及時施行外科治療者約75％于起病後24小時内死于休克和心力衰竭；部分斷裂者預後較好，起病後1個月約50％的病例仍能生存，并逐漸演變爲慢性缺血性二尖瓣關閉不全。冠心病人并有二尖瓣關閉不全者，5年生存率不及50％。
　　手術操作技術：肌完全斷裂産生急性二尖瓣關閉不全的病例，病情嚴重，需緊急施行外科治療。經右心Swan-Ganz導管檢查确定診斷後，應立即進行主動脈内氣囊反搏，暫時改善或維持循環功能後，在體外循環結合低溫下進行手術。前胸正中切口，縱向鋸開胸骨，切開心包，顯露心髒。與此同時，切取一段大隐靜脈供作分流移植術。然後全身肝素化，于上、下腔靜脈或右心房内插入引血導管，升主動脈内插入給血導管，開始體外循環，用冷生理鹽水作心髒局部深降溫，于升主動脈放置阻斷鉗，經升主動脈根部插入注射針，注入冷心髒停搏液。先作大隐靜脈-冠狀動脈分支端側吻合術，然後經房間溝左心房切口，切除二尖瓣，替換以機械或生物瓣膜。由于二尖瓣瓣環組織脆弱，縫線應穿越足夠的組織，牽拉縫線時操作應輕柔，以免組織撕裂，用襯墊小塊織片作間斷縫合，可增加持線牢度。完成二尖瓣替換術後，取除主動脈阻斷鉗，恢複冠循環血流，再部分鉗夾主動脈壁，作大隐靜脈-升主動脈吻合術。在瓣膜替換術之前先作遠側分流移植術吻合口，可避免因顯露冠狀動脈分支翻轉心髒時，已放置在心髒内的人造瓣膜引起左心室梗塞區心肌破裂。
　　慢性缺血性二尖瓣關閉不合的手術操作方法取決于病變情況。先作冠狀動脈分支大隐靜脈吻合術，然後再處理二尖瓣，通常經房間溝左心房切口顯露二尖瓣。瓣膜病變局限于後瓣葉者，可作二尖瓣成形術及／或瓣環縫縮術。病變位于前瓣葉範圍較廣泛者，則需行瓣膜替換術。合并室壁瘤及室間隔穿孔者，則經左心室切口切除室壁瘤，縫合心室間隔破口，切除病變的肌和二尖瓣後，作瓣膜替換術（圖1）。
　　⑴切開室壁瘤；⑵切除室壁瘤壁，縫合室間隔破口；⑶用織片加固心這到間隔縫合處；⑷切除二尖瓣及肌；⑸縫合人工二尖瓣；⑹二尖瓣替換術已完成；⑺縫合左心室切口
　　手術療效：手術死亡率與心肌梗塞的範圍、左心室功能狀态及手術時間有密切關系。發生心肌梗塞後1周内施行外科手術治療者，手術死亡率爲40％；2～3周後施行手術者，則降至30％以下。慢性缺血性二尖瓣關閉不全手術治療的早期死亡率則爲10～15％。影響手術死亡率的因素有心功能等級、左心室噴血分數、手術時年齡和是否并有室壁瘤等。術後3年生存率約爲50～65％，多數病例在術後1年内死亡。