兒童房性心動過速電生理機制及射頻消融治療

　　臨床資料 患兒女性,10歲,心動過速史3年。入院前心動過速持續約3個月。入院後常規體檢,心率100～160次/min,血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),超聲心動圖示左心室增大。入院診斷爲心動過速性心肌病。曾用過多種抗心律失常藥物(普羅帕酮、莫雷西嗪、美托洛爾、胺碘酮等,用量不詳),治療無效。于1996年6月29日行電生理檢查及射頻消融術。局部麻醉後經股靜脈和左鎖骨下靜脈穿刺,放置4根電極導管分别至高位右心房、希氏束、右心室及冠狀靜脈窦。電生理檢查明确爲房性心動過速後,經右側股靜脈送入2根8 F Braided 4 mm大頭導管到右心房,右前斜位30°透視下,心動過速時在右心房内标測到最早心房激動點,在心動過速時放電,輸出功率10～20 W。放電時出現窦性心律認爲是有效放電,鞏固放電104 s。成功标準:放電後10 s内心動過速終止;靜脈點滴異丙腎上腺素前、後,重複消融前的誘發房性心動過速程序,在右心房2～3個部位進行刺激不能誘發房性心動過速。

　　結果 房性心動過速時心房激動以高位右心房A波最早,用2根大頭導管輪流在右心房側壁标測到較體表心電圖P′波提前60 ms的高頻低振幅碎裂電位。從10 W、15 W開始,反複6次放電,每次都有一過性窦性心律,但馬上又變成房性心動過速,最後1次,大頭導管剛貼上去稍用力,房性心動過速的頻率立即變慢,用20 W放電,2 s後變成窦性心律,鞏固放電104 s,房性心動過速不再發作。随訪2年,房性心動過速未發作,2年後超聲心動圖示:左心室心腔恢複正常大小。

　　讨論 房性心動過速較爲少見,但是需要與下列心動過速進行鑒别診斷:①隐匿性慢旁路所緻心動過速。心動過速時存在室房1∶1傳導,給予RS2刺激,AA間期有變化;而房性心動過速AA間期無變化;②房室結折返性心動過速快-慢型,心動過速時,三磷酸腺苷可終止心動過速;而房性心動過速不受其影響;③隐匿性房室旁路所緻心動過速,易與右心房間隔下部房性心動過速相混。心動過速時,心室程序刺激,室房傳導固定,無遞減現象;而房性心動過速給予頻率遞增性刺激後,出現房室幹擾性脫節。

　　房性心動過速發生的電生理機制主要有自律性增高和折返兩種。但是射頻消融成功與否與發生機制無關,不必刻意區别。成功的關鍵在于标測到房性心動過速的起源點。對兩種機制房性心動過速均可用激動标測(在房性心動過速時記錄到較體表心電圖P′波提前30 ms以上的高頻低振幅的局部激動電位)。折返機制結合拖帶和隐匿拖帶,自律性增高機制結合起搏标測。有學者報道在激動标測時,大頭導管局部加壓,如機械力能終止房性心動過速爲靶點,此法特異性高。本文成功靶點在大頭導管稍用力,房性心動過速的頻率一下變慢,在此點放電消融成功。本病例兒童開始用10 W放電時,即感到胸痛,哭鬧不能耐受,每次放電都有一過性窦性心律,但馬上又出現房性心動過速。分析如放電瓦數稍大,也可能早就成功。但是由于兒童右房壁薄,瓦數大易穿孔。因此對于兒童房性心動過速進行射頻消融時,還是從小瓦數開始放電比較安全,然後逐步遞增放電瓦數,這樣既可以提高對于兒童房性心動過速射頻消融的成功率,又可以避免右心房壁穿孔的并發症。從小瓦數開始放電,是兒童射頻消融成功所必需的,也是兒童心腔解剖特點所要求。

　　本病例還顯示,心動過速所緻心室擴大,隻要射頻消融成功,心動過速終止,并不再複發,心室腔大小還能恢複正常。因此對于一些心動過速反複發作所緻的心室擴大的患者,尤其是兒童,應盡早射頻消融終止心動過速,使其心室腔恢複正常大小