心絞痛的診斷
https://daz120.org/index1.html 2008-06-18 16:50:18
診斷
據典型的發作特點和體征，含用甘油後緩解，結合年齡和存在冠心病易患因素，除外其它原因所緻的心絞痛，一般即可建立診斷。發作時心電圖檢查可見以R波爲主的導聯中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關導聯ST段擡高），發作過後數分鍾内逐漸恢複。心電圖無改變的病人可考慮作負荷試驗。發作不典型者，診斷要依靠觀察甘油的療效和發作時心電圖的改變；如仍不能确診，可多次複查心電圖、心電圖負荷試驗或24小時動态心電圖連續監測，如心電圖出現陽性變化或負荷試驗誘緻心絞痛發作時亦可确診。診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動脈造影。考慮施行外科手術治療者則必需行選擇性冠狀動脈造影。冠狀動脈内超聲檢查可顯示管壁的病變，對診斷可能更有幫助。冠狀動脈血管鏡檢查也可考慮。
在我國，病人心絞痛發作時的表現常不典型，因此在判斷胸部不适感或疼痛是否心絞痛時，需謹慎從事。近年國外學者也強調心絞痛是一詞不完全代表痛，病人對心肌缺血缺氧的感覺可能是痛以外的另一些感覺，因而可能否認感覺疼痛。下列幾方面有助于臨床上判别心絞痛。
（一）性質 心絞痛應是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。其實也并非“絞痛”。在少數病人可爲燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。疼痛或不适感開始時較輕，逐漸增劇，然後逐漸消失，很少爲改變或深呼吸所影響。
（二）部位 疼痛或不适外常位于胸骨或其鄰近，也可發生在上腹至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時可位于左肩或左臂，偶爾也可伴于右臂、下颌、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區，然而位于左腋下或左胸下者很少。對于疼痛或不适感分布的範圍，病人常需用整個手掌或拳頭來批示僅用一手指的指端來指示者極少。
（三）時限 1～15分鍾，多數3～5分鍾，偶有達30分鍾的（中間綜合征除外），疼痛持續僅數秒鍾或不适感（多爲悶感）持續整天或數天者均不似心絞痛。
（四）誘發因素 以體力勞累爲主，其次爲情緒激動。登樓、平地快步走、飽餐後步行、逆風行走，甚至用力大便或将臂舉過頭部的輕微動作，暴露于寒冷環境、進冷飲、身體其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發怒、煩惱等情緒變化，都可誘發。晨間痛阈低，輕微勞力如刷牙、剃須、步行即可引起發作；上午及下午痛阈提高，則較重的勞力亦可不誘發。在體力活動後而不是在體力活動的當時發生的不适感，不似心絞痛。體力活動再加情緒活動，則更易誘發。自發性心絞痛可在無任何明顯誘因下發生。
（五）甘油的效應
舌下含有甘油片如有效，心絞痛應于1～2分鍾内緩解（也有需5分鍾的，要考慮到病人可能對時間的估計不夠準确）。對卧位型心絞痛，甘油可能無效。在評定甘油的效應時，還要注意病人所用的藥物是否已經失效或接近失效。
鑒别診斷要考慮下列各種情況：
（一）心髒神經官能症 本病病人常訴胸痛，但爲短暫（幾秒鍾）的刺痛或較持久（幾小時）的隐痛，病人常喜歡不時地深吸一大口氣或作歎息性呼吸。胸痛部位多在左胸下心尖部附近，或經常變動。症狀多在疲勞之後出現，而不在疲勞的當時，作輕度活動反覺舒适，有時可耐受較重的體力活動而不發生胸痛或胸悶。含用甘油無效或在10多分鍾後才“見效”，常伴有心悸、疲乏及其他神經衰竭的症狀。
（二）急性心肌梗塞 本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質更劇烈，持續時間可達數小時，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發熱，含用甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗塞部位的導聯ST段擡高，并有異常Q波。實驗室檢查示白細胞計數及血清學檢查示肌酸磷酸激酶、門冬氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈等增高，紅細胞沉降率增快。
（三）X綜合征（syndrome X） 本病爲小冠狀動脈舒縮功能障礙所緻，以反複發作勞累性心絞痛爲主要表現，疼痛亦可在休息時發生。發作時或負荷後心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動圖可示節段性室壁運動異常。但本病多見于女性，冠心病的易患因素不明顯，疼痛症狀不甚典型，冠狀動脈造影陰性，左心室無肥厚表現，試驗陰性，治療反應不穩定而預後良好，則與冠心病心絞痛不同。
（四）其他疾病引起的心絞痛 包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕熱或其它原因引起的冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等均引起心絞痛，要根據其它臨床表現來進行鑒别。
（五）肋間神經痛 本病疼痛常累及1～2個肋間，但并不一定局限在前胸，爲刺痛或灼痛，多爲持續性而非發作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，沿神經行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。
此外，不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒别。