心絞痛的治療

       治療

     【（一）發作時的治療 】

      1.休息 發作時立刻休息，一般病人在停止活動後症狀即可消除。

      2.藥物治療 較重的發作，可使用作用快的酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔内壓、心排血量和血壓，減低心髒前後負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

      ⑴甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6m劑，置于舌下含化，使迅速爲唾液所溶解而吸收，1～2分鍾即開始起作用，約半小時後作用消失。對約92%的病人有效，其中76%在3分鍾内見效。延遲見效或完全無效時提示病人并非患冠心病或患嚴重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬後者可囑病人輕輕嚼碎之繼續含化。長期反複應用可由于産生耐藥性而效力減低，停用10天以上，可恢複有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時，病人宜取平卧位，必要時吸氧。

      ⑵二異山梨醇（isosorbidedinitrate，消心痛）：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鍾見效，作用維持2～3小時。或用噴霧劑噴入口腔，每次1.25mg，1分鍾見效。

      ⑶亞異戊酯（anylnitrite）：爲極易氣化的液體，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用時以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10～15秒内開始，幾分鍾即消失。本藥作用與甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，宜慎用。同類制劑還有亞辛酯（octylnitrite）。

      在應用上述藥物的同時，可考慮用鎮靜藥。

      【（二）緩解期的治療 】
宜盡量避免各種确知足以誘緻發作的因素。調節飲食，特别是一次進食不應過飽；禁絕煙酒。調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持适當的體力活動，但以不緻發生疼痛症狀爲度；一般不需卧床休息。在初次發作（初發型）或發作加多、加重（惡化型），或卧位型、變異型、中間綜合征、梗塞後心絞痛等，疑爲心肌梗塞前奏的病人，應予休息一段時間。

      使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發作，可單獨選用、交替應用或聯合應用下列作用持久的藥物。1.酯制劑

      ⑴異山梨醇：口服二異山利醇3次/d，每次5～10mg；服後半小時起作用，持續3～5小時。單異山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg，2次/d。

      ⑵四戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服3～4次/d，每次10～30mg；服後1～1?小時起作用，持續4～5小時。

      ⑶長效甘油制劑：服用長效片劑使甘油持續而緩慢釋放，口服後半小時起作用，持續可達8～12小時，可每8小時服1次，每次2.5mg。用2%甘油軟膏或膜片制劑（含5～10mg）塗或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持12～24h。

      2.β受體阻滞劑（β阻滞劑）具有阻斷拟交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發作。此外，還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環（輸送血管）流入缺血區。用量要大。不良作用有心室噴血時間延長和心髒容積增加，這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量減少的作用遠超過其不良作用。常用制劑有：①普萘洛爾（propranolol）3～4次/d，每次10mg，逐步增加劑量，用到100～200mg/d。②氧烯洛爾（oxprenolol）3次/d，每次20～40mg。③阿普洛爾（alprenolol）3次/d，每次25～50mg。④吲哚洛爾（pindolol）3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。⑤索他洛爾（sotalol）3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg。⑥美托洛爾（metoprolol）50～100mg2次/d。⑦阿替洛爾（atenolol），25～75mg2次/d。⑧醋丁洛爾（acebutolol）200～400mg/d。⑨納多洛爾（nadolol）40～80mg1次/d等。

      β阻滞劑可與酯合用，但要注意：①β阻滞劑與酯有協同作用，因而劑量應偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起性血壓等不良反應；②停用β阻滞劑時應逐步減量，如突然停用誘發心肌梗塞的可能；③心功能不全，支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。其減慢心律的副作用，限制了劑量的加大。

      3.鈣通道阻滞劑本類藥物抑制鈣離子進入細胞内，也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心内膜下心肌的血供；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心髒負荷；還降低血液粘度，抗血小闆聚集，改善心肌的微循環。常用制劑有：①維拉帕米（verapamil）80～120mg3次/d，緩釋劑240～480mg1次/d不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。②硝苯地平（nifedipine）10～20mg3次/d，亦可舌下含用；緩釋劑30～80mg1次/d不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。③地爾硫卓（diltiazem）30～90mg3次/d，緩釋劑90～360mg1次/d。不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平（nicardipine）10～20mg3次/d，尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d，氨氯地平（amlodipine）5～10mg1次/d，非洛地平（felodipine）5～20mg1次/d，苄普地爾（bepridil）200～400mg1次/d等。

      治療變異型心絞痛以鈣通道阻滞劑的療效比較好。本類藥可與酯同服，其中硝苯地平尚可與β阻滞劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β阻滞劑合用時則有過度抑制心髒的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然後停服，以免發生冠狀動脈痙攣。

      4.冠狀動脈擴張劑能擴張冠狀動脈的血管擴張劑，從理論上說将能增加冠狀動脈的血流，改善心肌的血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時冠狀動脈病變情況複雜，有些血管擴張劑如雙嘧達莫，可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠爲顯著，減少側支循環的血流量，引起所謂“冠狀動脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：①嗎多明（molsidomine）1～2mg2～3次/d，不良反應有頭痛、面紅、胃腸道不适等。②胺碘酮（amiodarone）100～200mg3次/d，也用于治療快速心律失常，不良反應有胃腸道反應、藥疹、角膜色素沉着、心動過緩、甲狀腺功能障礙等。③乙氧黃酮（efloxate）30～60mg2～3次/d。④卡波羅孟（carbocromen）75～150mg3次/d。⑤奧昔非君（oxyfedrine）8～16mg3～4次/d。⑥氨茶堿100～200mg3～4次/d。⑦30～60mg3次/d等。

      【（三）中醫中藥治療根據祖國醫學辯證論治采用治标和治本兩法】治标，主要在疼痛期應用，以“通”爲主，有活血、化瘀、理氣、通陽、化痰等法；治本，一般在緩解期應用，以調整陰陽、髒腑、氣血爲主、有補陽、滋陰、補氣血、調理髒腑等法。其中以“活血化瘀”法（常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金等）和“芳香溫通”法（常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最爲常用。此外，針刺或穴位按摩治療也有一定療效。

      【（四）其他治療】
低分子右旋糖酐或羟乙基澱粉注射液，250～500ml/d，靜脈滴注14～30天爲一療程，作用爲改善微循環的灌流，可用于心絞痛的頻繁發作。抗凝劑如肝素、溶血栓藥和抗血小闆藥可用于治療不穩定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動脈的血供，也可考慮應用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類制劑。

      【（五）外科手】