急性心功能不全的臨床表現

       【臨床表現】

       根據心髒排血功能減退的程度、速度和持續時間的不同，以及代償功能的差别有下列四種不同表現。

       （一）昏厥 心髒本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發生短暫的意識喪失，稱爲心源性昏厥（cardiogenic syncope）。昏厥發作持續數秒鍾時可有四肢抽搐、呼吸暫停、紫绀等表現，稱爲阿-斯綜合征（Adams-Stokes syndrome）。發作大多短暫，發作後意識常立即恢複。主要見于急性心髒排血受阻或嚴重心律失常。

       （二）休克 由于心髒排血功能低下導緻心排血量不足而引起的休克，稱爲心原性休克（cardiogenicshock）。心排血量減少突然且顯著時，機體來不及通過增加循環血量進行代償，但通過神經反射可使周圍及内髒血管顯著收縮，以維持血壓并保證心和腦的血供。臨床上除一般休克的表現外，多伴有心功能不全，體循環靜脈瘀血，如靜脈壓升高，頸靜脈怒張等表現。

       （三）急性肺水腫 爲急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表現。多因突發嚴重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細血管壓力急劇升高所緻。當肺毛細血管壓升高超過血漿膠體滲透壓時，液體即從毛細血管漏到肺間質、肺泡甚至氣道内，引起肺水腫。典型發作爲突然、嚴重氣急；每分鍾呼吸可達30～40次，端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，常咯出泡沫樣痰，嚴重者可從口腔和鼻腔内湧出大量粉紅色泡沫液。發作時心率、脈搏增快，血壓在起始時可升高，以後降至正常或低于正常。兩肺内可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音。心尖部可聽到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋。X線片可見典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴展。急性肺水腫（acutepulmonary edema）早期肺間質水腫階段可無上述典型的臨床和X線表現，而僅有氣促、陣陣咳嗽、心率增快、心尖奔馬律和肺部哮鳴音，X線示上肺靜脈充盈、肺門血管模糊不清、肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚，如及時作出診斷并采取治療措施，可以避免發展成肺泡性肺水腫。

       （四）心髒驟停 爲嚴重心功能不全的表現，心髒驟停或心原性猝死的臨床過程可分爲4個時期：前驅期、發病期、心髒停搏和死亡期。

       前驅期：許多病人在發生心髒驟停前有數天或數周，甚至數月的前驅症狀，諸如心絞痛、氣急或心悸的加重，易于疲勞，及其他非特異性的主訴。這些前驅症狀并非心原性猝死所特有，而常見于任何心髒病發作之前。有資料顯示50％的心原性猝死者在猝死前一月内曾求診過，但其主訴常不一定與心髒有關。在醫院外發生心髒驟停的存活者中，28％在心髒驟停前有心絞痛或氣急的加重。但前驅症狀僅提示有發生心血管病的危險，而不能識别那些屬發生心原性猝死的亞群。

       發病期：亦即導緻心髒驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。典型表現包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續心動過速，或頭暈目眩等。若心髒驟停瞬間發生，事前無預兆警告，則95％爲心原性，并有冠狀動脈病變。從心髒猝死者所獲得的連續心電圖記錄中可見在猝死前數小時或數分鍾内常有心電活動的改變，其中以心率增快和室性早搏的惡化升級爲最常見。猝死于心室顫動者，常先有一陣持續的或非持續的室性心動過速。這些以心律失常發病的患者，在發病前大多清醒并在日常活動中，發病期（自發病到心髒驟停）短。心電圖異常大多爲心室顫動。另有部分病人以循環衰竭發病，在心髒驟停前已處于不活動狀态，甚至已昏迷，其發病期長。在臨終心血管改變前常已有非心髒性疾病。心電圖異常以心室停搏較心室顫動多見。

       心髒驟停期：意識完全喪失爲該期的特征。如不立即搶救，一般在數分鍾内進入死亡期。罕有自發逆轉者。

       心髒驟停是臨床死亡的标志，其症狀和體征依次出現如下：①心音消失；②脈搏扪不到、血壓測不出；③意識突然喪失或伴有短陣抽搐。抽搐常爲全身性，多發生于心髒停搏後10秒内，有時伴眼球偏斜；④呼吸斷續，呈歎息樣，以後即停止。多發生在心髒停搏後20～30秒内；⑤昏迷，多發生于心髒停搏30秒後；⑥瞳孔散大，多在心髒停搏後30～60秒出現。但此期尚未到生物學死亡。如予及時恰當的搶救，有複蘇的可能。其複蘇成功率取決于：①複蘇開始的遲早；②心髒驟停發生的場所；③心電活動失常的類型（心室顫動、室性心動過速、心電機械分離抑心室停頓）；④在心髒驟停前病人的臨床情況。如心髒驟停發生在可立即進行心肺複蘇的場所，則複蘇成功率較高。在醫院或加強監護病房可立即進行搶救的條件下，複蘇的成功率主要取決于病人在心髒驟停前的臨床情況：若爲急性心髒情況或暫時性代謝紊亂，則預後較佳；若爲慢性心髒病晚期或嚴重的非心髒情況（如腎功能衰竭、肺炎、敗血症、糖尿病或癌腫），則複蘇的成功率并不比院外發生的心髒驟停的複蘇成功率高。後者的成功率主要取決于心髒驟停時心電活動的類型，其中以室性心動過速的預後比較好（成功率達67％），心室顫動其次（25％），心室停頓和電機械分離的預後很差。高齡也是一個重要的影響複蘇成功的因素。

       生物學死亡期：從心髒驟停向生物學死亡的演進，主要取決于心髒驟停心電活動的類型和心髒複蘇的及時性。心室顫動或心室停搏，如在頭4～6分鍾内未予心肺複蘇，則預後很差。如在頭8分鍾内未予心肺複蘇，除非在低溫等特殊情況下，否則幾無存活。從統計資料來看，目擊者的立即施行心肺複蘇術和盡早除顫，是避免生物學死亡的關鍵。心髒複蘇後住院期死亡的最常見原因是中樞神經系統的損傷。缺氧性腦損傷和繼發于長期使用呼吸器的感染占死因的60％。低心排血量占死因的30％。而由于心律失常的複發緻死者僅占10％。急性心肌梗塞時并發的心髒驟停，其預後取決于爲原發性抑或繼發性：前者心髒驟停發生時血液動力學并無不穩定；而後者系繼發于不穩定的血液動力學狀态。因而，原發性心髒驟停如能立即予以複蘇，成功率應可達100％；而繼發性心髒驟停的預後差，複蘇成功率僅約30％左右。