後天性動靜脈瘘的治療措施

       【治療措施】

       近年來，由于血管外科迅速的進展，血管縫合和移植術水平不斷提高，對動靜脈瘘一旦診斷肯定，都主張早期手術。這樣可避免在等待時期内發生嚴重血流動力學改變和并發症。

       ㈠急性動靜脈瘘手術治療  确定診斷以後，病人一般情況許可，就進行早期手術。傷口進行徹底清創，遊離受傷動靜脈近、遠端并用塑料帶控制。動脈可根據受傷情況不同，進行瘘口修補術或切除瘘後将動脈兩端吻合或采用自體大隐靜脈移植。急症手術時，如将主要動脈結紮，将引起肢體缺血壞死。Lonbean報道在股深動脈近端急症結紮股總動脈，截肢率達80%；在股深動脈遠端結紮股淺動脈，截肢率爲50%。靜脈也需進行修複，重建血流，這樣可減少肢體水腫。早期手術有許多優點，因爲動靜脈瘘周圍無纖維經粘連和側支循環，所以手術操作較容易，而且瘘的近遠端血管口徑尚無明顯大小差異變化，血管重建術也易進行。

       ㈡慢性動靜脈瘘手術治療

       1.動靜脈瘘結紮閉合術  閉合手術是一種古老的手術方法。非主幹血管采用閉合性手術是一種安全具有一定療效的方法。但主幹血管（肱動脈、股動脈、腘動脈）進行閉合性手術可産生過遠端肢體，特别是下肢血供不全和慢性營養障礙，出現間歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等症狀，所以不宜采用。

       ⑴瘘的近端動脈結紮術（Hunter´s operation）:從理論上理解，當側支動脈的阻力不大于瘘輸入主幹動脈血流的阻力時，近端動脈結紮将有降低周圍循環的血流和血壓作用，同時也減少了周圍組織動脈血灌流作用。但實踐中，這種手術的療效是不滿意，現很少采用。如病人一般情況差，尤其是併發有心力衰竭而不适宜施行其他手術的，如高位頸内動靜脈瘘和盆腔深部動靜脈瘘，解剖位置不便于操作，鉗夾縫合血管有困難時，可考慮将瘘的近端動脈結紮，可減少回心髒的血流量和改善局部症狀。

       ⑵四頭結紮怵：Bramann在1886年就首先提出了結紮全部交通支血管，切除動靜脈瘘術。這種術式直至在第二次世界大戰，戰前和戰期仍經常采用。爲了保證有足夠側支循環發生，這種手術需在外傷後3個月再進行。已有許多方法用來試驗側支循環是滞足夠。Moscheonitz充血試驗：用氣囊止血帶在動靜脈瘘肢體上方阻斷血流5分鍾，然後突然放松上血帶，肢體血流立即恢複，開始在肢體近端潮紅，并向遠端延伸，當潮紅抵達肢端隻需要2分鍾時說明側支循環滿意。另一種爲Henle-Coenen現象，當近端動脈完全被阻斷之後，遠端動脈仍有搏動也說明側支循環良好。作者認爲對非主幹血管，如手部、前臂、足和小腿部動靜脈瘘，病程持久且有豐富側支循環形成時，可采用四頭結紮術。四頭結紮術應該盡量靠近動靜脈瘘口處，這樣可以減少複發的可能。術後遠端動脈通過側支循環能逐漸恢複血供。動靜脈瘘經常伴有側支血管存在，單純結紮術後易複發。當側支循環豐富時，應在結紮後将動靜脈瘘切除，這樣可減少複發的機會。

       ⑶閉塞性瘤内縫合術：1888年Matas首先應用閉塞性動脈瘤内縫合血管術進行治療動脈瘤。芭後此方法也用來治療動靜脈瘘獲得成功。在切開動靜脈瘘之前先上止血帶，若止轎帶不能應用，必須将動靜脈瘘近端動靜脈分别遊離，上塑料帶以控制出血。切開瘘囊在囊内縫合所有血管開口。

       Hughes和Janhke報道202例，有損傷性動靜脈瘘和動脈瘤215處。閉合性手術遠期效果不良有50%，術後患肢疼痛，怕冷和跛行。

       2.動靜脈瘘切除，血管重建術  盡管Rudolf Matas早1922年已經提出動靜脈瘘的血管重建術。但直到第二次世界大戰後才被應用。外科醫生逐漸證明血管重建術優于四頭結紮術。在朝鮮戰争期，血管重建手術成爲常規。随着血管造影術的改進對血管疾病診斷水平的提高，血管外科術和器械日益發展。近年來，對後天性動靜脈瘘，都主要進行瘘切除和動靜脈重建術。

       ⑴經靜脈切開瘘口修補術：Bickham根據Matas手術的原理，首先采用經靜脈切口修補瘘口來治療動靜脈瘘，可使動脈管腔保持通暢。Matas-Bickham手術的優點是損害側支循環極少，手術方法簡單。但缺點是當動脈壁有嚴重變質、破壞、組織不健全時，縫合動脈瘘孔易使動脈管腔狹窄。

       ⑵瘘切除，動脈和靜脈口側面縫合修補術。

       ⑶瘘切除，動脈對端吻合術：如果動脈缺損短，縫合無張力，可進行動脈對端吻合術，靜脈側面縫合。

       ⑷瘘切除，血管移植術：如動脈缺損範圍較長，則可采用自體靜脈工人造血管移植術。

       3.瘘曠置動脈人造血管移植術  有些病變位于不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管，神經緊密粘連，不可能将動靜脈瘘切除，可将瘘的動脈近遠央結紮，切斷，同時在離開病變動脈之近遠端作血管移植術，以保持肢體遠端的血供。作者有3例股動靜脈瘘采用了瘘曠置術，2例術後随訪良好，但有1例由彈傷引起股動靜脈瘘，曾先後3次在外院進行了手術，而且傷口感染做過植皮術。入上海中山醫院做血管造影證實爲股動靜脈瘘，在大腿中部聽到收縮期雜音。由于瘘口部位有嚴重疤痕組織，在瘘的近遠端做切口暴露瘘近遠端動脈，做瘘景置，動脈人造血管移植術。術後3星期小腿部潰瘍愈合。但術後半年随訪小腿部潰瘍複發。進一步探讨複發的原因，可能是瘘的近遠端動脈結紮太遠離瘘口，這樣仍有側支動脈進入瘘循環，所以易引起症狀複發。

       ㈢手術注意點

       1.控制出血方法  動靜脈瘘手術由于粘連廣泛，術時可造成大量出血。要充分暴露手術視野，嚴密控制出血，仔細，準确而精巧地銳性分離，都是非常重要的。常用的阻斷血流方法有三種：

       ⑴應用止血帶：病變在肢體遠端，如手和足部，可在肢體近端上止血帶阻斷血流。如病變在肢體的近端，無法上止血帶時，則采用以下方法：

       ⑵近端動脈阻斷法：将動靜脈瘘近端動脈（如鎖骨下動脈或髂外動脈）遊離一段，用動脈鉗暫時阻斷血流以減少出血。

       ⑶氣囊導管阻斷法：如瘘周圍有緊密疤痕組織而不能進行分離時，可在瘘的遠端動脈做一切口，插入氣囊導管達動靜脈瘘近端，導管充氣後壓迫瘘的近端動脈達到阻斷血流的作用。

       2.術中如何尋找瘘口  一般并無困難。術前必須聽診檢查雜音最明顯部位，壓迫這個部位有心跳減慢征易用。明确瘘口位置後，局部做好标記。如術前定位有困難，可備有消毒聽診器或多普勒探頭在術中探查，必要時，作術中動脈造影檢查。

       ㈣術後并發症  手術後并發症有創口出血，感染，患肢供血不足或患肢腫脹和淺表靜脈曲張。如果做好術前充分準備和術中手術操作細緻，上述并發症是可以避免發生的。