急性心梗的介入治療

　　急性心肌梗死(AMI)經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的策略選擇至關重要。本文結合最新指南及2008年大型臨床試驗研究結果，探讨急診PCI研究進展。

　　一、急診PCI：轉運患者還是轉運醫生?

　　2007年ACC/AHA/SCAI ST段擡高急性心肌梗死(STEMI)指南推薦：STEMI患者就診于具備PCI條件的醫院，直接PCI應作爲首選策略(Ⅰ類/A)，要求就診至球囊擴張(door-balloon)時間<90min;STEMI患者就診于無PCI條件的醫院,且不能在90min内行轉運PCI,除非有禁忌證，否則應在就診30min内接受溶栓治療(Ⅰ類/B)。上海瑞金醫院在2008年TCT會議上報告一項比較轉運患者到具備PCI條件醫院和轉運醫生到患者所在醫院行直接PCI的臨床研究。共入選334例發病<12h的STEMI患者，随機分爲轉運患者組和轉運醫生組。結果顯示，與轉運患者組相比，轉運醫生組患者door-balloon時間明顯縮短(95±20min比147±29min，P<0.0001)，30天主要心髒不良事件(MACE)發生率顯著降低(8.9%比17.2%，P=0.03)。目前國内有些醫院配有心血管造影設備,但缺乏有經驗的、可獨立完成急診PCI的醫生，因此采取轉運有經驗醫生到患者所在醫院行急診PCI，既縮短患者再灌注時間，又減少轉運患者的風險，是一種安全可行的策略。

　　二、易化PCI再認識

　　易化PCI是指爲提高STEMI患者冠脈開通率，在拟行直接PCI前給予溶栓藥物和/或GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的治療策略。然而，ASSENT-4和FINESSE研究結果顯示，與直接PCI組相比，易化PCI組患者主要終點事件發生率無明顯降低，出血風險卻顯著增加。2007年ACC/AHA/SCAI STEMI指南亦隻推薦，低出血風險的高危STEMI患者不能立即行PCI時采用易化PCI策略(Ⅱb類/C)。在易化PCI策略面臨“出局”之際，2008年ACC會議TRANSFER-AMI研究結果的公布使易化PCI再次成爲焦點。TRANSFER-AMI研究将1030例高危STEMI患者溶栓後随機分爲轉運PCI組(無論溶栓成功與否均轉運行PCI)和保守治療組(溶栓失敗者行補救PCI)。結果顯示，轉運PCI組30天死亡、再次心肌梗死、心衰、複發心絞痛或休克等複合終點事件發生率顯著低于保守治療組(10.6%比16.6%，P=0.0013)。無獨有偶，2008年ESC會議公布的CARESS-AMI研究1年随訪結果得到相同結論。CARESS-AMI研究是一項在歐洲(意大利、波蘭和法國)進行的比較溶栓後立即轉運PCI與溶栓後保守治療的随機對照試驗。600例接受半量溶栓藥物(瑞替普酶)、阿司匹林、肝素及阿昔單抗等藥物治療的STEMI患者随機分爲轉運PCI組(299例)和保守治療組(301例)，其中保守治療組溶栓90min後若仍有持續ST段擡高、胸痛或血液動力學不穩定者，則行轉運PCI(最終保守治療組35.7%患者行轉運PCI)。1年随訪結果顯示，與保守治療組相比，轉運PCI組死亡、再次心肌梗死、因心衰住院、中風及頑固心絞痛等複合終點事件發生率有降低趨勢(12.1%比17.3%;P=0.08);如果将靶血管再次血運重建(TVR)加入到複合事件中，轉運PCI組複合終點事件發生率顯著低于保守治療組(21.1%比49.0%;P<0.000001)。有學者認爲,與評價易化PCI與直接PCI優劣的ASSENT-4和FINESSE研究不同, TRANSFER-AMI研究和CARESS-AMI研究未設直接PCI組,其結果隻表明無論何原因接受溶栓治療的STEMI患者早期行轉運PCI是明顯受益的。因此，關于易化PCI策略的安全有效性仍有待進一步證實。

　　三、急診PCI：藥物洗脫支架(DES)還是裸支架(BMS)?

　　與BMS相比，DES顯著降低再狹窄及再次PCI率是毋庸置疑的，但其在急診PCI中的應用争議較大。2008年ACC會議Massachusetts研究結果的公布，爲DES 在AMI患者急診PCI中應用提供了有力證據。研究對2003年4月至2004年9月間麻省非聯邦所屬醫院的AMI患者資料進行回顧性分析，根據患者PCI資料分爲DES組和BMS組(排除同時使用二種支架的患者)，最終5258名患者完成2年随訪。結果顯示，與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。2008年TCT會議報告的HORIZONS-AMI研究是目前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優劣的随機對照試驗。入選3006例STEMI患者，按照3：1比例随機分爲DES組(Taxus支架)和BMS組(Express支架)。1年随訪結果顯示，DES組TVR率(4.5%比7.5%，P=0.002)和再狹窄率(10.0%比22.9%，P<0.0001)顯著低于BMS組，而二組MACE(8.1%比8.0%)和支架内血栓(3.1%比3.4%)發生率相似。盡管Massachusetts研究和HORIZONS-AMI研究結果已顯示出DES在AMI患者中應用的優勢，但介入醫生應充分評估DES的收益和風險，有選擇性地應用。在DES植入過程中注意規範操作，減少因支架貼壁不良增加支架内血栓發生，同時注重雙重抗血小闆治療。

　　此外，針對DES過度抑制血管内皮修複，增加血栓形成的缺點,促進内皮愈合的各種新型支架已開始應用臨床，包括内皮祖細胞捕獲支架(EPC捕獲支架)、生物可降解支架以及采用雙面激光微孔技術的Conor支架等。EPC捕獲支架表面塗有抗體,能捕獲自身循環中内皮祖細胞,促進血管内皮愈合，防止血栓形成并減少再狹窄發生。2008年TCT會議報告一項STEMI患者行直接PCI術中應用EPC捕獲支架的臨床研究。共入選321例STEMI患者，全部成功植入EPC捕獲支架，雙聯抗血小闆治療1個月。1年随訪結果顯示，支架内血栓發生率、MACE發生率、再次心肌梗死率、TVR率及死亡率分别爲0.9%、13.1%、3.7%、5%、7.5%, 提示EPC捕獲支架具有良好的臨床預後,且需要雙重抗血小闆治療時間更短，尤其适合不能耐受長期雙重抗血小闆治療患者。DES聚合物載體持久存在是導緻晚期支架内血栓的主要原因之一。BIOMATRIX支架是一種新型DES，以生物可降解聚合物(多聚乳酸)爲塗層，藥物是雷帕黴素衍生物Biolimus A9。2008年ESC會議報告LEADERS研究9個月随訪結果顯示，BIOMATRIX支架組與CYPHER支架組患者在心源性死亡、再次心肌梗死及TVR等主要終點事件發生率上無顯著差異，BIOMATRIX支架能否減少遲發晚期血栓發生仍有待進一步随訪觀察。

　　四、血栓抽吸在急診PCI中的應用價值

　　血栓脫落引起微血管床栓塞是急診PCI無複流發生的主要原因之一，目前關于血栓抽吸裝置在急診PCI中應用的争議較大。2008年EuroPCR會議報告的TAPAS研究是第一個證實血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者心肌灌注和預後的随機對照研究。入選1071名發病<12h 的STEMI患者，在行冠狀動脈造影術前随機分爲血栓抽吸組(535例)和單純PCI組(536例)。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸(Export血栓抽吸導管)再行PCI。兩組患者基線資料(包括臨床和造影特點)無顯著差異。結果顯示，血栓抽吸組接近90%病例成功完成血栓抽吸，沒有發生血栓抽吸相關并發症。與單純PCI組比較，血栓抽吸組患者PCI術後心肌灌注明顯改善，心肌blush分級0級和1級比率顯著降低(17%比26%，P<0.001)，心電圖完全ST段回落(STR)率明顯增加(57%比44%，P<0.001);随訪1年，與單純PCI組相比，血栓抽吸組全因死亡率(4.7%比7.6%，P=0.042)和心髒性死亡率(3.6%比6.7%，P=0.02)均明顯降低，再次心肌梗死率也有下降趨勢(2.2%比4.3%，P=0.05)。

　　TAPAS研究提示我們，對于STEMI患者無論基線情況(是否富含血栓)，先抽吸血栓再行PCI能夠明顯改善心肌灌注并降低死亡率。對于STEMI患者，尤其冠狀動脈造影提示 “罪犯病變”富含血栓者(如血管閉塞段呈截斷狀，閉塞部位血栓長度>5mm，存在漂浮血栓伴病變遠端持續造影劑滞留或不完全閉塞伴蓄積血栓長度超過參考血管直徑三倍等)，一定先用血栓抽吸導管抽栓再行球囊擴張和/或支架植入。

　　血栓抽吸導管外徑通常較大(如Diver導管外徑4.7F)，如“罪犯病變”本身或其近端有較嚴重狹窄，血栓抽吸導管通常很難通過病變，完成血栓抽吸。建議先用小球囊低壓力預擴張後再使用血栓抽吸導管抽栓。如直接用較大球囊或較高壓力預擴張可能引起大量血栓脫落，栓塞遠端血管床，導緻無複流。

　　有報道，68%AMI患者“罪犯病變”狹窄程度小于50%。對此類病變行血栓抽吸後，采用直接支架植入術既節省費用，又避免反複球囊預擴張引起血栓和斑塊碎屑脫落導緻慢血流和無複流發生。

　　采用血栓抽吸導管抽栓時需注意以下要點：①、抽吸導管頭端接近閉塞段時就需要開始負壓抽吸;②、不僅在閉塞段，在其遠段血管也要進行血栓抽吸;③、血栓抽吸要有足夠耐心，反複認真抽吸，可間斷造影檢驗“罪犯血管”血栓抽吸效果;④、血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，常提示可能有較大血栓阻塞抽吸導管，需在負壓狀态下撤出導管，用肝素鹽水沖洗後再行血栓抽吸;⑤、回撤抽吸導管時要保持負壓狀态，避免抽吸導管内血栓脫落至閉塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞;⑥、撤出抽吸導管後，要回吸導引導管内血液(有時會回吸出小的氣泡或血栓)，避免可能出現的氣體或血栓栓塞;⑦、血栓抽吸後需向冠脈内注射甘油，解除血管痙攣。

　　并非所有急診PCI病例都适合采用血栓抽吸術并從中獲益。術前需根據冠狀動脈造影結果對“罪犯病變”血栓負荷情況進行評估。如“罪犯病變”爲慢性高度狹窄基礎上發生閉塞，血栓負荷很少，可不必先行血栓抽吸，且血栓抽吸導管也很難通過此類病變。TAPAS研究顯示，血栓抽吸組STEMI患者中有54例改行單純PCI。因此造影術後對AMI患者“罪犯血管”血栓負荷和狹窄程度等病變特征進行充分評估，再決定是否行血栓抽吸策略，将使AMI患者更大程度獲益并提高手術成功率。

　　Proxis系統是近年研制的一種近端阻閉血栓保護裝置，其工作原理是在病變血管近端擴張一個球囊封閉血流，PCI操作完成後，回吸血栓或其它破損斑塊，再抽吸球囊恢複前向血流。2008年TCT會議上，Koch報告在STEMI患者中應用Proxis系統的PREPARE研究結果。284例發病<6小時的STEMI患者随機分爲直接PCI聯合Proxis系統組(141例)和單獨直接PCI組(143例)。結果顯示，研究的一級終點完全STR率(即刻STR率：66%比50%，P=0.009;30min STR率：75%比66%，P=0.17;60 min STR率：80%比72%，P=0.14)和二級終點TIMI 3級血流率(93%比87%，P=0.06)在近端保護裝置組明顯高于對照組，而包括死亡、心梗、中風、TVR及主要心腦血管不良事件(MACCE)等複合終點事件發生率也有降低趨勢(4%比7%)。PREPARE研究表明，在STEMI患者中置入Proxis系統是安全可行的，可有效捕獲病變血管内血栓碎片，達到更佳的微循環血流灌注。該研究局限在于，Proxis系統不适用于冠狀動脈近端病變，且研究的樣本量也相對較小。

　　急診PCI的關鍵在于盡早開通梗死相關動脈，最大程度挽救瀕死心肌。在循證醫學證據指導下，根據AMI患者具體情況，選擇合理的治療策略将達到事半功倍的效果。

　　35天開始針灸

　　39天腿可以動,從28天起,患臂一直疼

　　41天攙扶着可以走路

　　47天走路更進步

　　現在基本可以自己走路,但不穩,胳膊上臂可以動,但手指不行

　　還在針灸治療中

　　從發病到今天已經47天了,估計到60天時就可以自己走好了

　　照顧這樣的病人一定要注意不要出現便密,多喝水,吃水果,前幾天不要動頭部,卧床期間一定多活動患肢,這很重要,不然肌肉松散了很難鍛煉

　　注意衛生,每天擦洗一面擱傷或褥瘡