中醫治療心肌再梗死

　　中醫藥預防AMI後再梗死有獨到的理論和治法。要想發揮中醫藥的優勢，提高AMI病人遠期療效，就必須認真探讨AMI後易患再梗死病人的病情，辨證分型選擇治療措施，并結合臨床實踐，爲臨床工作提供客觀的科學的依據。

　　近年來，中醫防治急性心肌梗死(AMI)取得了很大的發展，從病因病機、辨證分型、選方用藥以及實驗研究等方面多層次進行了深入探讨。中醫藥防治AMI有不可替代的優勢和特色。如某些中藥飲片或注射劑可止痛，抑制心律失常的發生，抗凝血、防止再灌注損傷，營養心肌等。所以中醫藥以及中西醫結合防治AMI有重要現實意義。

　　AMI患者病情重、變化快、死亡率高，預後及遠期療效與并發症的發生有關。預防AMI後并發症的出現，對于患者能否最終痊愈，恢複生活能力有直接影響。這其中，AMI後再梗塞的預防是當前日益引起重視的課題。因爲患者許多臨床症狀消失，實驗室檢查基本恢複正常，達到臨床治愈而出院，并不能算是最終治愈。統計資料證實，AMI複發率高達7.8%～29.6%，複發的期限以兩年内爲最高，占總複發率的33%～50%，且相當多的病例是多次複發。AMI發生後急診經皮冠狀動脈内成形術(PTCA)導緻的冠狀動脈閉塞率也達8%～15%。所以依照循證醫學的精神，力争提高病人遠期生存率，最大限度地保證病人的生活質量，是中西醫結合和中醫藥探索AMI及并發症治療措施的出發點。

　　AMI是由于冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，心肌因嚴重持久缺血而緻局部壞死。絕大多數由于冠狀動脈粥樣硬化所緻，近年來發現冠狀動脈持久痙攣，尤其是冠狀動脈粥樣硬化基礎上的痙攣，也是引起AMI的因素之一。AMI的病理基礎是冠狀動脈發生粥樣硬化，血管狹窄，内壁增厚，導緻血栓形成，阻塞了冠脈，造成心肌缺血氧發生組織壞死。當臨床症狀消失後，冠脈粥樣化和血液黏稠度異常等病理基礎依然存在。如果這些因素進一步發展或機體抵抗力下降，梗死就很容易重新形成。　PTCA的内膜損傷引起血小闆聚集，内膜、肌層增生可使再通的冠脈閉塞。

　　中醫認爲AMI後再栓塞的病因病機多由于本虛标實。本虛以陰、陽、氣、血虛爲主。AMI後病人的精神和體力都有不同程度減退。情志易抑郁，胸陽失展，血脈不和。而AMI後心氣耗傷，胸陽不振，運血乏力，血滞心脈。《靈樞·經脈》篇：“手少陽氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。故AMI後的患者多易見陣發的心痛、胸悶氣短、脈結代等症狀。邪實中以氣滞、瘀、痰、濕、飲、寒凝爲主要特征。其中瘀是關鍵，寒、熱、諸虛皆由瘀而生，瘀在再梗死的易患因素中占主導地位。其中多見血瘀。冠狀動脈造影也表明瘀證型患者的血管狹窄程度嚴重，說明中醫辨證分型有客觀病理變化作基礎。因此AMI後易發生再梗死的患者辨證分型主要爲氣虛型、血瘀型和氣虛血瘀型。臨床根據不同的症狀特點，給予預防治療，可以降低複發率。

　　氣虛型可見心胸隐痛，胸悶氣短，動則喘息，心悸心慌，倦怠乏力，或懶言，面色白，自汗，舌淡胖，有齒痕，苔薄，脈虛細緩或結代。心電檢查可見心肌缺血及各類型心律失常。治則應補養心氣，溫陽活絡。方用保元湯合甘麥大棗湯加減。人參、黃芪扶補心氣;炙甘草甘溫益氣，通經脈以治心悸;肉桂補陽散寒治心痛，納氣歸腎治短氣、喘息之症，加丹參、當歸養血行瘀。麥冬、大棗益心氣、甯心神，甘潤緩急。對于心氣虛型應慎用活血理氣化瘀，避免過于耗傷心氣。可另選十四味建中湯，補益氣血，調和營衛，方用人參、白術、茯苓、炙甘草、熟地黃、白芍、當歸、川芎、黃芪、肉桂、附子、半夏、麥冬、肉苁蓉。其特點溫補心腎，忌用寒涼。

　　血瘀型可見心痛較劇，如刺如絞，痛有定處，伴有胸悶，日久不愈，可因情志不暢而緻心胸劇痛。舌質暗紅、紫暗或有瘀斑，或舌下血脈青紫，苔薄，脈弦澀或結代。心電圖檢查多見心肌缺血的表現，且持久存在，并發室性心律失常或傳導阻滞等。血瘀證可以是獨立病機，也可由于寒凝、熱結、痰阻、氣滞、氣虛發展而來。由于血瘀停滞不散，血脈不通，故疼痛劇烈，且痛處不移。治療應以活血化瘀，通脈止痛爲法則，主方選用血府逐瘀湯。當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血去瘀通脈，柴胡、桔梗、枳翹、牛膝調暢氣機、開胸通陽，行氣而助活血，生地涼血消瘀、又能養陰潤燥。諸藥共成祛瘀通脈，行氣止痛之劑。活血藥的選用應避免多用、久用，以免耗傷正氣。

　　氣虛血瘀型兼有氣虛和血瘀二型各自特點，多見于大面積心梗、老年人心梗及有心梗并發症的病人。在治療上應結合上述二型的理法方藥有所側重選方用藥。

　　在AMI後再梗死預防中，應注意攝生養神，避免情緒波動;注意生活起居，寒溫适宜，生活規律，調節飲食，勞逸結合。

　　中醫藥預防AMI後再梗死有獨到的理論和治法。要想發揮中醫藥優勢，提高AMI病人遠期療效，就必須認真探讨AMI後易患再梗死病人的病情，辨證分型選擇治療措施，并結合臨床實踐，爲臨床工作提供客觀的科學的依據。