急性心肌梗死

　　（一）機制
　　急性心梗爲冠心病嚴重類型。基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側支循環未充分建立。在此基礎上，一旦血供進一步急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上，即可發生心肌梗死。這些情況是：
　　1．管腔内血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊内或其下發生出血或血管持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。
　　2．休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，緻心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。
　　3．重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，緻左心室負荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。
　　心肌梗死往往在飽餐特别是進食多量脂肪後，晨6時至12時或用力大便時發生。
　　這與餐後血脂增高，血粘度增高，易于發生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心髒負荷增加等有關。心梗後發生嚴重心律失常，休克，心衰，進一步而心肌壞死範圍擴大。
　　（二）病理
　　1．冠狀動脈病變冠狀動脈有彌漫廣泛的粥樣硬化病變。(常見的血管閉塞和相應心梗部位如何?)
　　2．心肌病變冠脈閉塞後1～2小時之内絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質充血、水腫，伴多量炎症細胞浸潤，以後壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶竈，随後漸有肉芽組織形成。心電圖有Q波出現，若心梗部位竈性分布，累及室壁内層，不到室壁厚度一半，稱心内膜下心梗。
　　（三）臨床表現
　　1．先兆半數以上患者在發病前數日有乏力，胸部不适，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅症狀，其中以新發生心絞痛和原有心絞痛加重最爲突出，心絞痛發作較以前頻繁，甘油療效差，應警惕心梗的可能。
　　2．症狀
　　（1）疼痛最先出現，多發生于清晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同。但程度重，持續時間長，休息或甘油無效，可伴瀕死感，少數人一開始就休克或急性心衰。
　　（2）全身症狀發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等。發熱多在疼痛發生後24～48小時後出現，體溫多在38℃左右。
　　（3）胃腸道症狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重症者有呃逆。
　　（4）心律失常多發生在起病1～2周内，而以24小時内最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導阻滞亦較多。
　　（5）低血壓和休克休克多在起病後數小時至1周内發生，多爲心源性的。
　　（6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。爲梗塞後心肌收縮力減弱或收縮不協調所緻。
　　3．體征
　　（1）心髒體征心界擴大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區可出現粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，爲二尖瓣肌功能失調或斷裂所緻，可有各種心律失常。
　　（2）血壓降低。
　　（四）實驗室和其他檢查
　　1．心電圖特征性改變有Q波心梗的心電圖特點。
　　（1）壞死區出現病理Q波，在面向透壁心肌壞死區導聯出現。
　　（2）損傷區ST段弓背向上型擡高，在面向壞死區周圍心肌損傷區導聯出現。
　　（3）缺血區T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區導聯出現。
　　（4）背向心梗區R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。
　　2．心肌酶譜CPK、GOT，LDH升高，最早(6小時内)增高爲CPK，34d恢複正常。增高時間最長者爲LDH，持續1～2周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的診斷特異性最高。
　　3．血象白細胞增多，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。
　　（五）診斷和鑒别診斷
　　（1）診斷根據典型的臨床表現，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查進行診斷。對老年患者出現嚴重心律失常、休克、心衰而原因未明或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者應考慮本病。
　　（2）鑒别診斷
　　①心絞痛性質輕，時間短，甘油有效，血壓升高，全身症狀少，ST段暫時性壓低。
　　②急性心包炎疼痛與發熱同時出現，呼吸、咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其餘導聯均爲ST段弓背向下的擡高，無異常Q波。
　　③急性肺動脈栓塞以右心衰爲主，心電圖Ⅰ導S波深，Ⅲ導Q波顯著。
　　④急腹症病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒别。
　　⑤主動脈夾層分離兩上肢的血壓和脈搏差别明顯，胸痛一開始達高峰，常放射到背、肋、下肢。主動脈瓣關閉不全表現等可鑒别，二維超聲心動圖有助于診斷。
　　（六）并發症
　　1．肌功能失調或斷裂心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發生在二尖瓣後肌，見于下壁心梗。
　　2．心髒破裂常在起病1周内出現，多爲心室遊離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3～4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的爲亞急性。
　　3．栓塞見于起病後1～2周，可引發腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。
　　4．心室壁瘤多見于左心室。左側心界擴大，心髒搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。
　　5．心肌梗死後綜合征表現爲心包炎，胸膜炎或肺炎，有發熱，胸痛等症狀。可能爲機體對壞死物質過敏。
　　（七）治療(治療原則要掌握)
　　1．監護和一般治療
　　（1）休息卧床休息1周，保持環境安靜。
　　（2）吸氧鼻管面罩吸氧
　　（3）監測，對ECG，BP，R監測至少5-7天，必要時監測毛細血管壓和靜脈壓
　　（4）護理
　　2．解除疼痛常用藥物：
　　①哌替啶肌注或皮射，比較好和阿托品合用。
　　②輕者可用或
　　③甘油或異山梨酯，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。
　　④中藥制劑
　　⑤心肌再灌注療法亦可解除疼痛
　　3．再灌注心肌起病3～6小時内，使閉塞冠脈再通。
　　（1）溶解血栓療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。(怎樣判斷血栓溶解)。
　　（2）經皮穿刺腔内冠狀動脈成形術。
　　4．消除心律失常(重要考點，考生須牢記)。
　　①室性期前收縮或室性心動過速用利多卡因，情況穩定後，改用美西律。
　　②心室顫動時，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動過速不滿意時，及早用同步直流電複律。
　　③緩慢的心律失常可用阿托品靜注。
　　④Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滞宜用臨時人工心髒起搏器。
　　⑤室上性心律失常藥物不能用洋地黃，維拉帕米控制時，用同步直流電複律或用抗快速心律失常的起搏治療。
　　5．控制休克
　　（1）補充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。（2）應用升壓藥（3）應用血管擴張劑如硝普鈉、甘油等（4）其他對症治療，糾正酸中毒保護腎功能，應用糖皮質激素。
　　6．治療心力衰竭梗死發生後24小時内宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。
　　7．其他治療
　　（1）促進心肌代謝藥物，Vitc，輔酶A，細胞色素C，VitB6等。
　　（2）極化液療法，，insulin,葡萄糖配成，促進心肌攝取和代謝葡萄糖。
　　（3）右旋糖酐40或澱粉代血漿
　　（4）β受體阻滞劑，鈣通道阻滞劑和血管緊張素轉換酶抑制劑，對前壁心梗伴交感神經亢進，可防止梗阻範圍擴大。
　　（5）抗凝療法，華法令等，同時監測凝血酶原時間。
　　8．恢複期處理恢複後，進行康複治療，逐步作适當的體育鍛煉。
　　9．并發症的處理
　　①栓塞：溶解血栓，抗凝
　　②心室壁瘤：手術切除或同時作主動脈冠狀動脈旁路移植手術。
　　③心髒破裂和肌功能失調：手術治療。
　　④心肌梗死後綜合征：糖皮質激素、阿司匹林，吲哚美辛等。
　　10．右心室心肌梗死的處理
　　①低血壓無左心衰時宜擴張血容量，無效時用正性肌力藥。
　　②不宜用利尿劑
　　③房室傳導阻滞：臨時起搏
　　11．無Q波心肌梗死的處理措施與有Q波心梗基本相同，地爾硫卓，阿斯匹林聯用可降低再梗塞率。
　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發生缺血、損傷和壞死，出現以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動态變化爲臨床特征的一種急性缺血性心髒病。其基礎病變大多數爲冠狀動脈粥樣硬化，少數爲其他病變如急性冠狀動脈栓塞等。
　　心肌梗塞發生比較突然，症狀危重是中年人猝死的原因之一。但如能早期治療，效果較好。一般心肌梗塞前都有先兆症狀，應密切觀察。 初發心絞痛，或心絞痛發作逐漸頻繁，或休息時也發作，發作的持續時間延長或突然加重，休息與藥物治療不如原先有效。劇烈胸痛的同時伴有出冷汗、煩躁不安、恐懼、面色蒼白等往往是心肌梗塞的先兆。 沒有明顯原因的氣喘、突然不能平卧、脈搏過快、過慢或不齊、血壓下降、出汗、四肢發冷、“胃痛”嘔吐或意識不清，也應警惕急性心肌梗塞的可能。
　　得了急性心肌梗塞，首先不要驚慌，保持鎮靜，病人立即卧床休息，盡可能減少活動，開窗通風，保持室内空氣新鮮，盡快吸入氧氣，并舌下含甘油或使用亞異戊脂吸入，立即設法通知附近醫院來醫生或派救護車來救。沒有救護車應用平闆車或擔架送病人，切忌讓病人自己上救護車或步行及坐公共汽車去醫院，防止使心肌梗塞面積擴大或發生心髒驟停。 爲預防心肌梗塞的發生。
　　冠心病人應注意避免激動、過度興奮，保證充足睡眠；不要過量服用降壓藥物；防止大出血及嚴重感染；不要吃得過飽，尤其不能大量吃脂肪食物，應戒煙、少飲酒；不能長時間劇烈的運動或勞動，注意勞逸結合；長期服用心得安等藥物時，不能立即停服等，都有利于預防心肌梗塞的發生。