腦血管畸形術術中的注意事項

　　1.手術計劃應周密穩妥，一般原則是開顱後先設法找出其供應動脈，予以結紮，在切除畸形竈後再處理靜脈。如病人情況惡化，即可停止手術，術後也可減輕症狀。腦靜脈畸形的靜脈内充有動脈血而變紅色，有時不易和動脈鑒别，此時誤把靜脈結紮，勢必引起血管瘤更充血，甚至使管壁較薄的靜脈脹破而出血。

　　2.大出血　腦血管瘤切除時，大出血的可能性是經常存在的，應按預定手術計劃，在直視下細緻操作，盡可能避免出血；如一旦發生出血，其主要原因往往是供血動脈未能妥善處理，此時，應根據造影片及術前計劃顯露供血動脈的主幹（如大腦中動脈、大腦前動脈等），并用血管夾或動脈瘤夾控制。爲了減少在顯露供血動脈主幹過程中繼續出血，可請助手把繞過頸内動脈的胖子皮圈收緊，暫時阻斷頸内動脈血流，但時間越短越好，如一時不能解決問題，可間斷放松膠皮圈，以免時間過久，使腦組織缺血；或可把血壓降至10.7～12.0kPa(80～90mmHg收縮壓）。如供血動脈顯露不良時，術者可用手指把已分出的血管瘤緊緊捏住，沉着而迅速地繼續沿血管瘤分離，邊分離邊上銀夾止血或雙極電凝燒灼；助手則用吸引器清理手術野。把主要供血動脈結紮後，出血多可停止，同時應按估計失血量加快輸血。但這是一種不得已才采取的措施。 另一種大出血是“正常灌注壓突破綜合征”引起的，雖然少見，但如處理不當，常會使手術失敗。當血管瘤供應動脈粗大時，動脈血經畸形竈血管直接導入靜脈，使動脈内壓降低及靜脈内壓升高，病變附近腦血管長期處于極度擴張及低壓狀态，使腦血管自動調節機能喪失。病變切除後，該區域的腦血管流量将随腦灌注壓的上升而增加，導緻正常灌注壓突破綜合征，表現爲腦組織的急性腫脹、滲血甚至廣泛出血。處理方法是延長降血壓的時間，并增加降血壓的幅度。如血管瘤位于額極、颞極等非重要功能部位，也可作較廣泛的腦葉切除，直到腦組織不再滲血或出血。

　　3.休克　主要由于大出血所緻，術中減少失血及等量輸血是根本的預防方法。但如休克已經嚴重，輸入足量全血仍不見迅速好轉時，還要注意采取以下措施：①輸入平衡液1000ml，再輸入低分子（分子量10000～40000）右旋醣酐500～1000ml，以便擴大血容量；最近有采用氟碳人造血液，每次可輸入500～1000ml，但有類過敏反應，過敏體質者一般不宜輸入；②增加心收縮效應（可用異丙基腎上腺素或多巴胺等）；③充分給氧；④适當降溫；⑤應用大量激素（如靜脈輸入地塞米松等）；⑥注意彌散性血管内凝血的可能，并給予必要的檢查及處理。

　　4.術中找不到病竈　深部或較小的血管瘤有時不易尋找，因此，術前要認真分析和定位，選擇正确的手術入路，術中應沿供應動脈耐心細緻地探查。如系一條主要供應動脈的小病竈，有時單純結紮該動脈也可收到滿意效果。必要時可用帶有銀夾的腦棉片（需黑絲線紮住，以防遺漏在切口内）塞入病竈附近處，在手術台上作正、側位腦血管造影，判定病竈和銀夾的距離以助尋找。

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　　5.因顱内出血緻腦疝而行緊急開顱手術的血管瘤病人，應以清除血腫、解除腦疝壓迫、搶救生命爲主要目标。術中如能發現血管瘤，則按上述要求步驟處理。如血管瘤範圍廣泛且供應動脈來源不清，則不可盲目切除血管瘤，防止導緻大出血，危及病人生命。待病人情況穩定後，再行腦血管造影明确診斷，進行二次擇期手術，切除血管瘤。