腦血管畸形術麻醉

　　如病竈淺而小，估計術中易于處理者，可用局麻。對較複雜的腦動靜脈畸形，手術比較好在全麻下進行。一般在開顱時用氣管内插管，對于複雜而困難的腦動靜脈畸形可以在開始顯露畸形血管時即予降壓，并在整個手術主要過程中使收縮壓穩定在10.7～12.0kPa(80～90mmHg)。
　　手術步驟1.準備性手術　對于頸動脈及其分支主幹爲腦動靜脈畸形供應動脈的手術，術中欲控制頸動脈血液供應時，取仰卧位，頭部轉向健側。局麻後，在甲狀軟骨平面，沿胸鎖乳突肌前緣作縱形切口。切開頸闊肌，向外拉開胸鎖乳突肌，切開頸動脈鞘，分離出頸内動脈，用膠皮圈繞過，但暫不阻斷其血流。切口塞入幹紗布保護好，以備術中必要時暫時控制出血。2.、切口（以較多見的大腦半球額頂葉病竈爲例）　病人側卧，作額頂部大馬蹄形切口，前方應能顯露中央前回，并把整個病竈包括在手術視野中，切口中線在矢狀線上，以便顯露大腦半球縱裂。3.開顱　按頭皮顱骨瓣開顱常規處理，但要注意以下幾點：①頭皮、顱骨出血常較多，有時像腦膜瘤，故頭皮要分段切開，認真止血；頭皮和骨瓣可分别翻開。②如前中央回的粗大血管與硬腦膜明顯粘連，不要勉強掀開，可以留下小塊硬腦膜。③如掀開骨瓣時已經撕破血管，可用小塊肌肉或明膠海綿壓迫，并縫合于硬腦膜上，不可結紮血管，否則術後可發生偏癱或癫痫。④頭皮骨瓣形成後，将骨窗邊緣出血處塗以骨蠟，滲血的靜脈及蛛網膜粒用腦棉覆蓋，可止血和預防氣栓形成。4.鑒定中央回及供血動脈　單憑解剖位置來确定運動區還不夠準确，可用電刺激器來鑒定。主要供血動脈直徑比正常動脈粗，血管壁比畸形血管壁略厚，血管内主要系動脈血，符合造影片上的定位，可根據以上條件來确定。但有時由于動、靜脈血相混，血管壁本身也具缺陷，無法确定時，可用小鑷子或動脈瘤夾夾住血管，觀察片刻。如系動脈，其遠端将變爲藍色靜脈血；反之，如系靜脈，則無此改變。5.結紮供血動脈　确定動靜脈畸形在大腦皮層的範圍及供血動脈後，用銀夾夾住或絲線結紮供血動脈，但應保留供應前中央回區域的血管。如主要供血動脈來自大腦中動脈，可先把側裂小心分開，顯露大腦中動脈，上血管夾暫時控制血運6～8分鍾，迅速分出其供應血管瘤的分支，上銀夾後切斷，然後放開小血管夾。總之，應盡量把主要供血動脈結紮，而且越靠近血管瘤越好。此時，應可見到血管瘤變小及血管癟縮，如未癟縮，應考慮深部尚有主要供血動脈，分離時應注意顯露并予處理。6.分離血管瘤　在緊貼血管瘤的周圍，電凝及切開皮層3～4mm深（已上銀夾的動脈應予切斷）。用腦壓闆（深部要用帶燈腦壓闆或冷光源）及吸引器在直視下小心地分離邊吸引，但絕不能盲目亂掏，以免引起洶湧出血。遇到較大血管，常用動脈瘤針帶線作雙重結紮後切斷。也可雙側上銀夾後在中間電凝并切斷，但銀夾必須比血管的直徑長，如無大型銀夾，可用腦動脈瘤夾。再逐步把畸形竈分離翻轉，找到深部主要供血血管，牢固結紮後切斷，即可摘除腦動靜脈畸形竈。7.瘤腔止血　血管瘤取出後，将活動性出血點用雙極電凝或銀夾止血。然後放入一團帶線的濕腦棉，用吸引器吸引，使腦棉與瘤腔壁附着，待幾分鍾後，細心、緩慢地将腦棉掀起，滲血處耐心細緻地用雙極電凝分别止血。如此反複處理，出血即會停止。關顱前把生理鹽水充滿瘤腔，并再次觀察有無滲血；如有，則繼續處理，直至放在瘤腔内的生理鹽水保持澄清，并在撤去降壓藥複壓後或壓迫頸靜脈仍不出血爲止。 8.關顱　緊密縫合硬膜腦，顱骨窗緣硬腦膜懸吊縫合。顱骨窗内硬腦膜過分松弛過，可作一硬腦膜懸吊線，從顱骨瓣相應部位鑽一小孔，将懸吊線引至顱骨外，與骨膜縫合結紮，以盡量消滅硬腦膜外間隙，減少術後血腫形成的機會。硬腦膜下和硬腦膜外各放一引流管并另作切口引出。