如何更有效地控制高血壓：固定複方制劑的重要臨床地位

　　以高血壓爲突破口，綜合防治心血管疾病
 
　　心血管病的發生發展一般分爲三個主要階段，即心血管危險因素階段、靶器官損害階段和心血管終點事件階段，對包括左室肥厚、頸動脈增厚、微量蛋白尿、血管斑塊形成和血管順應性降低等在内一系列亞臨床期靶器官損害的認識越來越深入。目前對心血管疾病防治的策略已達成共識，即早期識别和糾正危險因素；盡早發現并延緩亞臨床病變；預防心血管事件；降低死亡率。但現實的情況是，醫療工作僅針對心血管嚴重事件發生後進行幹預和補救，對事件的預防不夠重視。
 
　　根據世界心髒聯盟調查，全球有6億高血壓患者面臨發生心梗、腦卒中和心力衰竭的危險，其中1.8億患者來自高收入國家，4.2億分布于中低收入國家。JNC 7報告截止到2000年，美國高血壓的控制率爲34%，而我國的最新資料顯示僅有8.1%。所以對心血管疾病的防治策略應該以高血壓爲突破口，預防和減少腦卒中、心肌梗死等可能緻殘或緻死的主要不良心血管事件，綜合防治心血管疾病。
 
　　聯合用藥的理論基礎和策略
 
　　血壓控制不佳主要包括如下幾個原因：首先，高血壓的機制比較複雜，不同病人有不同的機制，而且多種機制交織在一起，所以單藥治療高血壓的達标率非常低。然而，我們在用藥時并不清楚哪一種機制占優勢，就有可能達不到良好的降壓結果。另外，病人對長期服用的降壓藥物的順應性差；醫師對降壓需達靶目标值認識不足(腎髒、老年人達标治療中存在誤區)；降壓藥物的不良反應限制了藥物的長期應用；反複換藥；藥品的價格昂貴等也影響了血壓的控制。
 
　　HOT研究證實血壓下降至130/83 mmHg對心腦血管的保護作用最佳，但大部分病人(69%)需要兩種以上的藥物才能将血壓降到這一目标值。UKPDS研究也證實若要嚴格控制血壓至少需要兩種藥物。若血壓能在治療數周不是數月　内達标，病人的信心和服藥的順應性增加，血壓較快達标減少病人處于持續高血壓狀态的不良影響。
 
　　增加藥物劑量可以增加療效，但同時也增加了藥物的不良反應。因此JNC 7提出爲達到目标血壓，絕大部分患者需要服用兩種或兩種以上的降壓藥物。若血壓比目标水平>20/10mmHg 以上，初始治療即應啓用兩種藥物的聯合治療，其中一類藥物爲噻嗪類利尿劑。兩種互補的降壓藥物低劑量聯合應用可達到最大程度的血壓控制效果以及最小程度的副反應。如聯合應用二氫類鈣拮抗劑(CCB)和血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)可明顯減少單用CCB引起的周圍水腫。
 
 
　　聯合用藥的方法可參考Cambridge AB/CD法則，A是指ACEI和ARB，B指β阻滞劑，C指CCB，D指利尿劑。其中AB兩類藥物抑制腎素系統活性；CD兩類藥物激發腎素系統活性。早期的研究顯示，各種降壓藥物聯合應用利尿劑均可增加有效率。因此若選用兩藥聯合可選擇A(或B)+ C(或D)，三藥聯合可選擇A + C + D。氯沙坦鉀合用氫氯噻嗪(HCTZ)的降壓效果也顯著優于單藥治療。同樣，缬沙坦、伊貝沙坦與HCTZ合用也增強療效。
 
　　 氯沙坦鉀/氫氯噻嗪(海捷亞)固定複方制劑的優勢
 
　　固定複方制劑能以一種藥應對各種病理生理異常，通過不同降壓藥物間合理配用，有效提高降壓效果和速度，減少藥物的不良反應，提高患者服藥的順應性，優化藥物治療的花費。如氯沙坦/HCTZ(海捷亞)這種組合，兩種藥物互相作爲補充，利尿劑降低血鉀，升高尿酸水平，而氯沙坦防止血鉀丢失，降低尿酸水平。起到了防止代謝異常的作用。
 
　　近期有大量的研究證實氯沙坦對高血壓人群的益處，如LIFE研究亞組分析發現，與采用阿替洛爾爲基礎治療的高血壓患者相比，以氯沙坦爲基礎治療的高血壓患者顯著增加了LVH的逆轉程度。而且LVH逆轉與新發的心房顫動(AF)降低相關，服用氯沙坦的患者新發生AF的危險降低了30%。新發糖尿病的危險也顯著降低。衆所周知，蛋白尿是糖尿病合并高血壓血管損害的重要标志，糖尿病患者應用氯沙坦可減少終末期腎病(ESRD)和死亡的發生率；LIFE研究還發現沒有蛋白尿的糖尿病患者中，新發蛋白尿者在氯沙坦組僅爲阿替洛爾組的一半。所以美國糖尿病協會正式推薦ARB爲2型糖尿病高血壓伴有微量白蛋白尿或臨床蛋白尿患者的首選用藥。
 
　　氯沙坦治療單純高血壓、伴有糖尿病的高血壓和伴有腎損害的高血壓患者均有明顯的靶器官保護作用，氯沙坦和HCTZ的固定複方制劑使療效增強，不良反應減少，有助于使病人順應治療、堅持服藥，因而是一種合理的聯合用藥方法。
 
　　綜上所述，以高血壓爲突破點，有效的控制高血壓是預防心血管事件的重要策略，檢出亞臨床靶器官病變、延緩亞臨床病變的進展是治療高血壓的中間終點。聯合多種降壓藥物，特别是含利尿劑的固定複方制劑是21世紀降壓新趨勢。