不同人群降壓治療的目标

　　摘要：對這類患者，現認爲将血壓維持在腦出血前水平或略高更爲穩妥。血壓過高時，可在降低顱内壓的前提下慎重選用一些作用較爲平和的降壓藥物，使血壓平穩緩慢的降低。一般2小時内血壓降低不多于25%。血壓降低過快、過多均可能會對病情造成不利影響。急性腦出血時血壓維持在150-160/90-100mmHg爲宜。
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　　幾乎各種人群均可通過積極合理的降壓治療獲益。然而，由于不同人群有着各不相同的生理與病理基礎，降壓治療的目标也略有不同。因此，在臨床實踐中，應全面考慮到患者所合并的其他疾病等因素，确定理想的降壓目标。

　　（一）腦卒中

　　腦卒中是高血壓的重要合并症之一，超過60%的腦卒中患者有高血壓病史。研究發現，腦卒中的年複發率高達3-5%，且與動脈血壓水平呈密切的正向相關關系。另一方面，積極的降壓治療可明顯減低腦卒中複發的危險性。循證醫學證據表明，經降壓治療将腦卒中患者的血壓控制到滿意水平後，發生腦卒中的危險性有可能降低至與無腦卒中病史患者同等水平。爲此，新指南中對該人群的降壓治療同樣提出了更高的要求，主張将既往有腦血管病史患者的血壓降低至140/90 mmHg以下甚至更低。

　　然而，由于其特殊的病理生理機制與臨床特點，腦卒中急性期的降壓治療應更爲謹慎。急性腦卒中時，尤其是發病一周以内，血漿皮質醇和兒茶酚胺水平明顯升高，患者出現顱内壓增高、腦缺氧、疼痛及精神緊張等，并由此引起反射性血壓升高。此時機體本身會對這一系列的變化作出生理反應與調整。如果在這一階段過多的降低血壓，有可能加重腦組織缺血、缺氧，不利于病情恢複甚至引起更爲嚴重的後果。因此，除非血壓嚴重升高（超過180/105mmHg），應暫時停用降壓藥物。一般認爲，急性腦梗死發病一周以内時，血壓維持在160-180/90-105mmHg之間最爲适宜。如血壓嚴重升高，應選用一些作用較弱的降壓藥物，使血壓平穩緩慢的降低。

　　與缺血性腦卒中相比，出血性腦卒中的降壓治療更爲複雜：血壓過高會導緻再次出血或活動性出血，血壓過低又會加重腦缺血。對這類患者，現認爲将血壓維持在腦出血前水平或略高更爲穩妥。血壓過高時，可在降低顱内壓的前提下慎重選用一些作用較爲平和的降壓藥物，使血壓平穩緩慢的降低。一般2小時内血壓降低不多于25%。血壓降低過快、過多均可能會對病情造成不利影響。急性腦出血時血壓維持在150-160/90-100mmHg爲宜。

　　無論腦出血還是腦梗死，一旦病情恢複穩定，均應逐步恢複降壓治療，并将血壓控制在140/90mmHg以下。

　　（二）糖尿病

　　糖尿病患者發生高血壓1.5-2倍于非糖尿病患者，發生率可高達50%。在高血壓防治新指南中，把糖尿病認爲是"另入冊"的危險因素，認爲高血壓并發糖尿病的危險性與并發其他靶器官損害時相等同。這是因爲高血壓與糖尿病都是心血管事件的重要危險因素，二者對心血管系統具有相乘的不利影響。積極有效的降壓治療，不但可以降低心髒事件的發生率，還可以避免或延緩某些糖尿病相關的并發症（如腎小球與腎血管病變）的發生。

　　著名的英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)發現，積極的降壓治療比降糖治療獲益更大。雖然一些學者認爲該研究采用的降壓目标比降糖目标更爲嚴格，其結果仍能有力說明在糖尿病患者中進行積極的降壓治療的重要性。同時，我國的"收縮期高血壓試驗"也證實，滿意控制血壓可使糖尿病總死亡率及心腦血管事件降低50-60%以上。由此可見，合并高血壓的糖尿病患者應成爲降壓治療的最重要目标人群之一。

　　在上述背景下，新指南中爲合并高血壓的糖尿病患者提出了更爲嚴格的降壓目标，即130/80mmHg以下，或患者能夠耐受的最低水平。同時還要更加嚴格的控制血糖，以将其對心腦血管系統的危害性降至最小。

　　（三）腎功能不全

　　腎功能損害是高血壓的常見合病症，也是高血壓緻死、緻殘的主要環節之一。高血壓既可直接或間接損害腎髒功能，還可使原有腎髒疾病加重。而腎髒疾病可引起體液調節失衡和血管活性物質代謝障礙，反過來又可加重高血壓，形成一個惡性循環過程。目前尚無充分證據證實降壓治療可減低發生腎功能衰竭的危險性，但至少可以延緩腎髒損害的發生。

　　考慮到上述因素，新指南建議在不影響腎髒血液灌注、不使腎功能惡化的前提下，應把血壓降至130/80mmHg以下。如患者已經存在腎功能損害、或尿蛋白超過1g/24小時，甚至要将血壓降到125/75mmHg以下。同樣，降壓藥物要盡量選用起效較爲緩慢的長效制劑，且注意監測腎功能變化。