慢性風濕性心髒病病因

　　病因

　　慢性風濕性心髒病是指急性風濕性，心髒病所遺留下來的心髒病變，以心髒瓣膜病變最爲顯著，即風濕性心瓣膜病或簡稱風心病，爲國内最常見的一種心髒病。患者多爲20～40歲青壯年，女性較多。

　　二尖瓣狹窄

　　症狀

　　（１）代償期

　　無症狀或隻有輕微症狀，病人大多數能勝任一般的體力活動或勞動，但有明顯的體征。

　　（2）左心房衰竭期

　　1.　呼吸困難和紫绀：呼吸困難多發生在勞累後，有時爲陣發性，最後可發展爲端坐呼吸。發生急性肺水腫時呼吸困難更爲嚴重。紫绀見于鹳部和口唇，形成所謂“二尖瓣面容”。

　　2.　咳嗽：常見，多在夜間睡眠時及勞動後加重。大多爲幹咳，并發支氣管炎或肺部感染時，常咳出粘液樣或濃痰，并可有發熱。

　　3.　咳血：可表現爲痰液中帶血絲，亦可發生大量咯血。并發急性肺水腫的病人咯血往往是粉紅色泡沫粘液。

　　4.　如擴張的左肺動脈壓迫左喉返神經可引起聲音嘶啞，擴張的左心房壓迫食管可産生吞咽困難等。

　　（３）左心衰竭期

　　右心衰竭産生體循環靜脈郁血、肝腫大與壓痛、下肢水腫和腹水等。

　　臨床表現

　　（１）患者兩鹳多呈紫紅色，稱二尖瓣面容。

　　（２）觸診　心尖搏動短促，有舒張期震顫。

　　（３）聽診　1.心尖區　第—．心音亢進，第二心音後有開測音及舒張期滾筒樣雜音；

　　2肺動脈瓣區第二心音亢進、分裂；

　　3重度二尖瓣狹窄伴肺高壓及右室擴大者可出現相對件三尖瓣關閉不全，在三尖瓣區可有收縮期吹風祥雜音；

　　4重度肺高壓時，肺動脈瓣區可聽到收縮期喀喇音及肺動脈瓣相對性關閉不全所緻的舒張早期吹風樣雜襲音。

治療

　　（１）内科治療　輕度狹窄，無明顯症狀者不需治療。但要注意防治風濕熱複發，避免勞累。并發快速心房顫動伴較快心室率者可應用洋地黃．

　　（２）外科治療　

　　１二尖瓣分離手術适用于中度二尖瓣狹窄不伴關閉不全或主動脈瓣病變者；心功能在2～3級；年齡以20～45歲爲宜。

　　2人工瓣膜替換術凡風心病人心功能在3～4級且合并有明顯主動脈病或（及）二尖瓣關閉不全緻左室明顯增大，或瓣膜廣泛重度鈣化以緻不能分離修補者以及鈣化粥樣瘤引起狹窄者均适用瓣膜替換術。

　　二尖瓣關閉不全

　　臨床表現輕度二尖瓣關閉不全者，可無自覺症狀。病情較重者，可出現左心功能不全。心排血量降低時可有疲倦、乏力和心焊，或因肺充血而産生勞累後呼吸困難，但急性肺水腫、咯血或動脈栓塞的機會遠較二尖瓣狹窄者爲少。後期也可出現右心功能不全等症狀。

　　體征：

　　1.　脈搏較細小。心尖搏動可向左下移位。心濁音界向左下擴大，在心尖區可見到并徹到有力的局限性擡舉性沖動，表示左心室肥厚擴大。

　　2.　在心尖區可聽到一響亮的、性質粗糙、音調高、時限長的全收縮期吹風祥雜音，向左腋下及背部傳導。吸氣時減弱，呼氣時可稍增強。

　　3.　第一心音減弱或被雜音掩蓋。

　　4.　肺動脈瓣區第二心音的響度可正常或略亢進，并伴分裂，心尖區常有第三心音出現。

　　治療：

　　1.　内科治療　對無症狀的二尖瓣關閉不全患者不需治療，應注意預防風濕熱和感染性心内膜炎的發生。對二尖瓣關閉不全出現左心衰竭者，使用洋地黃的療效奇佳。

　　2.　外科治療　嚴重的風濕性，尖瓣關閉不全一般需要施行人造穿膜替換術，其指征爲：瓣膜嚴重增厚、鈣化、睫索、肌嚴重粘連和縮短，造成二尖瓣關閉不全或不伴狹窄；心功能2—3級；Ｃ有肺動脈高壓。

　　主動脈辨關閉不全

　　臨床表現：

　　風濕性主動脈瓣疾患的心髒完全代償期較長，常可維持20～30年而不發生肺充血，故輕度或中度主動脈瓣關閉不全患者可無明顯症狀。較重患者可有心悸，身各部分動脈強烈搏動感（特别是頭部和頸部的動脈）。部分病人有心痛。晚期出現左心功能不全和肺瘀血。

　　體征：

　　1.　心界向左下移位、心尖動強、呈擡舉感。

　　2.　在主動脈瓣區胸骨左緣第三，四助間可聽到舒朗潑水樣雜音，向劍突下傳導；主動瓣第二心音減弱或消失。

　　3.　心尖區有時可聽到舒張期滾筒樣雜音：

　　4.　周圍血管體征見于明顯的主動瓣關閉不全，包括脈隊增寬、頸除強烈搏動，波及股動脈上可觸及洪大有力的水沖脈，并于其上聽到響亮的動脈搏動音（擊音），股動脈雙期雜音，指甲床和口唇粘膜毛細血管搏動等。

　　治療：

　　内科治療與其他風濕性心瓣膜病相同。如出現心力衰竭應嚴格限制體力勞動，在心力衰竭控制後考慮施行人造瓣膜替換術。

　　主動脈瓣狹窄

　　臨床表現：

　　1.　輕度狹窄多無症狀。

　　2.　病變加重時，可出現疲乏，活動後呼吸困難，眩暈或昏服，以及心絞痛，後期出現左心衰竭。

　　3.　部分患者可無明顯自覺症狀而突然死亡。

　　4.　少數病例可因并發冠狀動脈血栓形成、高度心髒傳導阻滞而緻心室顫動或心髒停搏。

　　體征：

　　1.　主動脈瓣區可聞及收編期噴射性雜音，粗糙而響亮、傳導緻頸動脈、鎖骨下動勝，少數病人可傳至心尖，該雜音常伴有收縮期震顫。

　　2.　主動脈瓣區第二心音減弱，并可有逆分裂。

　　3.　脈搏細弱，血壓一般正常；晚期由于左心室排血量減少，收縮壓降低，脈壓小。

　　治療：

　　内科治療與其他風濕性心瓣膜病相同，如出現暈累或心痛，主動脈和左心室權縮壓力差>6.7kpa（50mmHg），心功能II級者可考慮施行人造瓣膜替換術。