貧血的診斷鑒别

    貧血不是一種獨立的疾病，而是指單位容積循環血液中的紅細胞比積、紅細胞數及/或血紅蛋白量低于正常值，以及全血容量減少，并由此而引發的綜合症狀的總稱。各種動物均常發生。

　　貧血的分類方法，比較使用的是按引起貧血的原因，将貧血分爲失血性貧血、溶血性貧血、營養性貧血及再生障礙性貧血四種類型。

　　　診斷要領

　　臨床上給貧血下一個籠統的診斷并不困難，但要正确辨别貧血的性質，确定貧血的原因，則比較困難，診斷時應注意如下三個問題。

　　　一 診斷貧血的着眼點

　　臨床診斷貧血，必須注意以下各點。

　　1 病史

　　除調查貧血原因外，還要着重了解貧血是急速發生還是緩慢發生？病程短急或緩長？、散發或個别發生？貧血症狀是進行性加重還是治療有效？等等。爲進一步診斷提供有力依據。

　　２　粘膜色彩

　　粘膜色彩對反映貧血及貧血程度敏感可靠，是認識貧血的窗口。在檢查粘膜時，着重注意有無出血點，必要時可配合血管脆性試驗加以印證。可視粘膜通常檢查眼結膜。

　　３　心肺機能障礙

　　貧血時，由于供血和血液攜氧功能障礙，必然引起心肺機能不全，伴發心肺功能障礙症狀，如心率、呼吸增數、呼吸困難等。對于反映貧血程度也是一個佐證。

　　4 貧血程度

　　貧血的程度，主要由貧血指标減少的程度和治療效應兩個方面反映出來。而這兩個方面又都由外周血液和骨髓造血功能綜合的反映出來。在數量變化上，僅外周血液成分減少而骨髓造血效應無變化者，貧血比較輕微；反之，外周血液成分顯著減少，骨髓造血功能效應也減退者，貧血則比較重劇。治療效應也是如此，經過治療，外周血液成分尤其是網織紅細胞增多，骨髓造血出現增生效應的，貧血比較輕微；反之，雖經施治，外周血液成分有所回升，而骨髓造血仍無增生效應，則貧血程度重劇，可能屬于在生障礙性貧血。

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　　5 貧血指标的一緻性

　　反映血液成分的量變（數量差異）和質變（形态差異、比率變異等）的各個指标之間幾乎都有一緻性，例如紅細胞數與血紅蛋白量，外周血液紅、粒細胞比率與骨髓紅、粒細胞比率，以及外周血象和骨髓象都有一緻性，彼此呼應。如果相應指标之間變化不一緻，則應仔細探讨其原因，盡力糾正，方可獲得正确的結論。

　　　二 診斷貧血和鑒别貧血性質的指标及其臨床評價

　　診斷貧血的指标，臨床最常用的有紅細胞、紅細胞壓積、血紅蛋白、紅細胞象及骨髓細胞象。前三項是辨别貧血與否不可缺少的基礎指标，任何一項或三項都低于正常值，即可認爲是貧血。後兩項是用以進一步探讨貧血的性質和判定貧血程度的佐證指标，視需要和條件，酌情選用。

　　外周血液塗片上的紅細胞形态，對診斷貧血比較有意義的有嗜堿性彩點與有核紅細胞增多，見于鉛中毒；球形紅細胞，見于免疫介導性溶血性貧血；碎裂紅細胞增多，見于彌散性血管内凝血及其他微血管性溶血性貧血；海因氏小體，見于海因氏小體性貧血；網織紅細胞與有核紅細胞增多，常是血細胞在生旺盛的反映，網織紅細胞數還可隻是在生的程度；小紅細胞占多數者，多爲營養性缺鐵性貧血。

　　鑒别貧血性質的指标，經常應用的是由紅細胞數、紅細胞壓積和血紅蛋白量計算出來的平均紅細胞容積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白（MCH）和平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）三項指标。

　　MCV增大，見于再生障礙性貧血，減少見于缺鐵性貧血。

　　增高，是溶血的指征、降低而伴有小細胞增多症，爲缺鐵性貧血；降低而伴有大細胞增多症，爲再生障礙性貧血。

　　綜合MCV、MCH、MCHC三者的變化，可将貧血鑒别爲低血素小紅細胞性貧血及高色素大細胞性貧血（MCV增大，MCHC高于正常值）三種。

　　　三 診斷貧血的分析要領

　　貧血的完整診斷，應包括三方面的内容，即探讨病因、确定貧血性質和治療效應驗證診斷。爲此，在臨床上需從如下三方面去考慮。

　　1 探讨病因

　　　貧血尤其是大失血是大失血性貧血，其病勢急劇，甚至幾分鍾、幾小時即可危及動物生命，必須及時查明失血原因，采取相應措施，才能争取時間，作進一步治療。在探讨病因上，必須緊緊圍繞認識貧血的窗口——粘膜色彩變化情況加以分析。

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　　粘膜急劇蒼白的要考慮兩種情況。一種是失血，檢查體表有無大創傷和大血管破裂，若沒有，則要懷疑有無内出血。立即作胸、腹腔穿刺，若穿刺液呈血樣，即可能是肝、脾或胸、腹腔大血管破裂。條件許可，也可用X線進行胸、腹腔透視觀察有無内出血，不可絲毫遲疑，贻誤診斷和治療。另一種是粘膜急劇蒼白伴有明顯黃染，可能是溶血，注意有無血紅蛋白血症、血紅蛋白尿和體溫反應，如出現血紅蛋白血症并伴高熱的，可能是感染性溶血性貧血，其提問正常或低下的，則可能是溶血毒物或抗原抗體反應引起的溶血性貧血。

　　若粘膜逐漸蒼白，應從三方面去分析。一是粘膜逐漸蒼白，病程緩長、可能是營養性貧血或慢性失血性貧血。二是粘膜逐漸蒼白伴黃染，可能是慢性溶血性貧血，如銅中毒、鉛中毒。三是粘膜逐漸蒼白伴出血傾向和反複感染，則可能是再生障礙性貧血。

　　确定貧血性質

　　宜從紅細胞的大小入手，可先粗略地觀察血片上的紅細胞直徑，若多數小于5um，或紅細胞大小不均，可能是缺鐵性貧血，進一步測定血清鐵盒作骨髓鐵染色檢查。若血清鐵含量降低，骨髓細胞外鐵盒鐵粒幼細胞稀少或缺失，可确定爲缺鐵性貧血，再查缺鐵的原因；若血清鐵、骨髓細胞外鐵和鐵粒幼細胞都增多，則可能是維生素B6缺乏所至。如紅細胞直徑以大于5um的居多，則可能是大細胞正色素性或大細胞高色素性貧血，進一步測定血漿維生素B12含量，取得佐證。

　　觀察治療效應，驗證診斷

　　隻要對貧血的病性判斷準确，原因清除，通過除去病因，對症施治，多能見到明顯的增生性造血效應。如營養性貧血，在應用鐵、銅、钴或維生素B6、B12之後5-7天，外周血液顯示網織紅細胞增多，表明效應良好，診斷正确。否則，則當查明其不顯效果的原因。

　　　鑒别診斷

　　　一 失血性貧血疾病的鑒别

　　　急性失血性貧血疾病

　　急性失血，尤其是大失血所引起貧血的共同特點，是粘膜速變蒼白，甚至結膜白如瓷，心肺機能障礙重劇，病程短急。出血不止，旋即惡化。血液各種成分呈平行地進行性減少。

　　創傷

　  有創傷的原因可查，在創傷後突然起病；體表可見創傷，清創後可見到出血部位，切實治學後出血即停止；血漿和血液成分同時減少。非開放性創傷則要注意創傷局部皮下或肌間有無積血，也可局部穿刺以行診斷，或依據血漿和血液成分平行地急速減少作出推斷。

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　  産後大出血

　　多因産仔時産道撕裂等原因引起，在産後出血不止而緻貧血，仔細檢查産道可發現出血部位。小血管破裂，多可自然止血。

　　慢性失血性貧血疾病

　　病程多緩長，病畜銷售，貧血逐漸加重，不同程度地影響動物生長發育和生産性能。血象呈小細胞低色素性貧血。紅細胞變小，大小不均，中央淡染區擴大。血清鐵及骨髓外鐵減少。

　　蛔蟲病

　　主症爲便秘、腹瀉交替發生，消瘦貧血，粘膜蒼白，被毛粗亂，病程綿長，多衰竭死亡。糞内檢查出蛔蟲卵，有時排出蟲體，驅蛔靈等驅蟲顯效。

　  反刍獸肝片形吸蟲病

　　反刍獸因感染肝片形吸蟲或大片吸蟲地囊蚴而發病，蟲體主要寄生在肝髒膽管内。病程多緩長，主症爲粘膜逐漸蒼白，現前胃遲緩症狀，高度消瘦，下颌、胸下及腹下浮腫。糞中檢出蟲卵，病理剖檢在肝内可檢出蟲體。

　　二 溶血性貧血疾病的鑒别

　　溶血性貧血多病程短急或緩長，起病或快或慢；體溫正常或升高，黃疸指數增高，粘膜蒼白黃染，往往出現血紅蛋白尿；在血液學變化上，血清呈金黃色，黃疸指數增高，間接膽紅素增多，血小闆增多，外周血片顯示增生活躍，出現多量網織紅細胞等幼稚性紅細胞。引起溶血的原因很多，較常見有以下四類。

　　1 感染性溶血性貧血疾病

　　（1）鈎端螺旋體病 急性型初期體溫升高，結膜紅腫，羞明流淚，以後體溫下降，結膜蒼白黃染，口粘膜及皮膚壞死，尿液減少，粘稠呈黃紅色豆油樣，紅細胞減少。慢性型的逐漸消瘦貧血，尿呈黃褐色，排血紅蛋白尿，紅細胞明顯減少。暗視野活體或鍍銀染色法檢查血液（發熱期）、尿液及腦脊液（無熱期），可檢出鈎端螺旋體。

　　（2）梨形蟲病 可視粘膜蒼白黃染，有時粘膜上出現大小不等的出血點。血液稀薄，紅細胞和血紅蛋白急劇減少，血片上可見到多量有核紅細胞等幼稚紅細胞，紅細胞内可檢出梨形蟲。

　　（3） 附紅細胞體病 本病發生于豬、牛、綿羊、貓等，不常發生。主要症狀是發熱、黃疸和貧血。多繼發于其他疾病，如豬常與力克次氏體并發。本病病勢較緩和，無血紅蛋白尿，急性病例在發熱期于血塗片上可查出蟲體，間接血凝試驗有助确診。

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　　2 溶血毒引起溶血性貧血疾病

　　（1）毒蛇咬傷 有毒蛇咬傷史，咬傷後突然起病。常見咬傷局部腫脹劇痛，流血不止，呈紫黑色，極度水腫，往往壞死，毒素吸收後很快出現血尿、血紅蛋白尿，胸腹腔大量出血，最後因心、腎功能衰竭而死亡。

　　（2）蓖麻子中毒 有誤食蓖麻子的生活史，多在誤食後數小時發病。主症爲重劇的腹瀉，糞中混血，流涎虛嚼，全身震顫，常伴血紅蛋白尿，多歸死亡。胃内容物中可檢出蓖麻素。

　　（3）慢性銅中毒 有長期接觸銅的生活史，銅累積至一定水平即引起溶血危象。主症爲腹痛腹瀉，嘔吐，糞和嘔吐物呈棕色或藍色，結膜蒼白黃染，胸、腹腔及心包可有大量液體，排血紅蛋白尿。血液和組織中的銅的含量明顯增高，溶血危象時血銅水平爲78.5-314umol（正常爲4.8ppm），此爲銅中毒。

　　　3 免疫性溶血性貧血疾病

　　（1）新生畜同種免疫溶血性貧血 又名新生畜同種紅細胞溶解，是新生畜的一種免疫性溶血病，騾駒多見，馬駒、犢牛和仔豬也發生。有于出生吮初乳後8-48h内突然發病的病史。病畜精神極沉郁，卧底不起，全身肌肉柔軟，心率、呼吸顯著增數，第一心音增強，經常出現收縮期心内雜音，粘膜很快變爲藏白色，高度黃染，排血紅蛋白尿，尿呈醬油色或黑色，尿中無紅細胞。血漿呈金黃色，紅細胞和血紅蛋白顯著降低，病程極短，救治失時，數小時内死亡。

　　（2）不相合血液輸注 多在不相合血液輸注後突然起病。顯現過敏性休克及溶血性貧血體征。

　　4 物理因素所緻的溶血性疾病

　　犢牛陣發性血紅蛋白尿症，因飲水過多而引起溶血，有大量飲冷水後突然發病的病史。病犢呼吸困難，尿量增多，排血紅蛋白尿，尿呈暗紅色乃至黑紅色。血液呈稀血症變化。輕症的1-2h可自愈，重症的多繼發肺水腫而死亡。

　　　三 營養性貧血疾病的鑒别

　　這類疾病，主要因造血物質如鐵、銅、钴等不足；或慢性反複失血，鐵的丢失過多；或幼畜生長發育過快，鐵等造血物質需要量增多而緻病。

　　1 鐵缺乏 有鐵缺乏的生活史，如補飼鐵不足。幼畜多發，仔豬尤爲多見。主症爲仔畜生長緩慢，被毛粗亂，逐漸消瘦，粘膜蒼白。往往繼發大腸杆菌或鏈球菌感染，并發大腸杆菌病或鏈球菌性心包炎。缺鐵性貧血的血液學變化，爲小細胞低色素性貧血，紅細胞數和血紅蛋白減少；紅細胞象爲紅細胞直徑偏小，且大小不均，中央淡染區擴大，補鐵一周，外周血液多顯增生性造血效應。

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　　2 銅缺乏 原發性銅缺乏，在缺銅地區呈地區性發生。主症爲貧血消瘦，結膜蒼白，被毛顔色改變，牛的紅毛和黑毛變爲灰毛或褐紅色毛，運動失調，四肢僵硬，關節腫大，容易骨折。血液和肝髒銅含量降低，血液銅低于10.99u mol/L，肝銅低于20ppm（幹重），可診斷爲銅缺乏。

　　3 钴缺乏 在海岸、湖岸及亞冰川等貧钴地區性發生。牛、羊多見，常成病。主症爲異嗜，消瘦，結膜蒼白，腹瀉，逐漸衰弱。

　　　四 再生障礙貧血疾病的鑒别

　　這類疾病的共同點是，除急性輻射病外，一般病程緩長，進行性加重，常伴有出血傾向和難以控制的感染。血液學變化呈正色素性貧血，全血細胞減少，而外周血液不顯骨髓在生反應，網織紅細胞反而減少。骨髓液脂肪滴增多，骨髓三系細胞均明顯減少，僅淋巴細胞比例增高。

　　1 結核 除呈現呼吸困難，咳嗽，支氣管肺炎以及淋巴結腫大等症狀外，病畜逐漸消瘦，骨髓造血機能受抑制，呈現再生障礙性貧血。

　　2 鼻疽 病畜逐漸消瘦，骨髓造血功能受抑制，發生再生障礙性貧血。根據各型鼻疽的特征性症狀，鼻疽菌素試驗和補體結合反應陽性等可鑒别。

　　3 砷中毒 有傑出含砷農藥（三氯化二砷等）的生活史，常在誤食含砷農藥數小時起病。主征是重劇的胃腸道症狀和神經症狀，如重劇腹瀉，或腹瀉與便秘交替發生，視力障礙、共濟失調等慢性病例，出現再生障礙性貧血血液變化。肝、腎砷含量超過10-15ppm可供确症參考。

　　4 汞中毒 慢性汞中毒，可抑制骨髓造血功能，引起再生障礙性貧血。有接觸有機汞農藥的生活史。出現持續性腹瀉、共濟失調等胃腸道和神經症狀。腎汞增高，驅汞治療顯效。

　　5 氯黴素中毒 有長時間應用氯黴素尤其是超量應用的病史。首先是抑制紅細胞生成，而後骨髓其他細胞系也受抑制，出現再生障礙性貧血。

　　6 磺胺中毒 引起再生障礙性貧血，根據長期應用磺胺制劑的病史，可以鑒别。