膽汁反流
https://daz120.org/index1.html 2007-10-11 10:09:41
【概述】
膽汁返流性胃炎，也稱鹼性返流性胃炎，系指由于膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現的綜合征，常見于胃切除、胃腸吻合術後，總發病率約5%左右，其中BillrothⅡ式胃切除術後的發病率爲BillrothⅠ術式的2～3倍。鑒于其症狀、病理變化以及治療反應與其他胃切除後綜合征有所不同，Roberts等将本病從胃切除後并發症中分出，列爲一種獨立的病症。
【診斷】
胃手術後發現上述特征性症狀者，應進行下列檢查：
(一)内窺鏡檢查 可直接看到膽汁返流，胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術後常見的情況，如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，膽汁返流性胃炎可以确診。
(二)胃吸出物測定 插胃管後，抽吸空腹和餐後胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h，膽酸超過30μg/ml，則可确診膽汁返流性胃炎。
(三)同位素測定 靜脈注射2mCi99mTc-丁雙醋酸，每隔5分鍾觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水，内含0.3mCi99mTc，以準确測定胃的位置。随後在2小時内，每15分鍾檢查肝、膽囊及胃區，決定腸胃返流指數。正常值爲8.6±6.0；有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc标記的溶液注入十二指腸或空腸上段，然後描記胃内同位素的含量，用以了解腸胃返流的程度。
【治療措施】
應先采用藥物治療，治療失敗且症狀嚴重者才考慮手術治療。
(一)藥物治療
消膽胺 是一種鹼性陰離子交換樹脂，可與胃中膽鹽結合，并加速其排除。開始時于餐後1小時服4g，并于臨睡前加服1次，通常在服藥後1～2周奏效，以後逐漸減量。應同時補充脂溶性維生素。若治療3個月仍無效果，列爲治療失敗。
滅吐靈(胃複安) 可促進胃贲門及近段小腸收縮，使胃排空加速，可減輕胃排空障礙患者的症狀，也可進而減少膽汁和胰液的分泌，緩解返流性胃炎的症狀。
(二)手術治療 手術方法基本有四種。
1.改成Billroth Ⅰ術式 如原爲BillrothⅡ式胃切除者，改成BillrothⅠ式，約半數病人的症狀可獲改善。
2.Roux-en-Y手術 原爲BillrothⅡ式手術者，将吻合口處輸入段切斷，近側切端吻合至輸出袢。
3.空腸間置術 原爲BillrothⅠ式胃切除者，在胃十二指腸吻合口中間置入一段長約20cm的空腸，有效率爲75%。
4.Tanner手術 适用于原爲BillrothⅡ式手術者，切斷空腸輸入袢，遠側切端與空腸輸出袢吻合成一環狀袢，近側切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上。
除此以外，爲了防止吻合口潰瘍的發生，可考慮作迷走神經切斷術。
【發病機理】
本綜合征的發生首先要有幽門功能喪失或幽門關閉不全的基本條件，如在胃切除或胃腸吻合術後，膽汁可直接返流入胃；某些病人并無手術史，十二指腸内容物可通過關閉不全的幽門返流入胃，引起返流性胃炎。膽囊切除後，儲存膽汁的功能喪失，膽汁持續流入十二指腸，如通過關閉不全的幽門而返流入胃，同樣可以引起返流性胃炎。
單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害，但可通過其刺激胃酸分泌的作用，膽鹽與胃酸結合可增強酸性水解酶的活力，破壞溶酶體膜，溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用，H+逆向彌散增加，進入粘膜和粘膜下層，可刺激肥大細胞而釋放組胺，後者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導緻胃粘膜炎症、糜爛、出血。膽汁與胰液混合後，膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉化爲溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃粘膜屏障的損害。
胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用，防止H+的逆向彌散，但在BillrothⅡ式胃切除術後胃泌素分泌減少約50～75%，這可能是本綜合征的重要發病原因之一。
胃切除術後膽汁返流入胃是常見現象，但并不是每個人都發生症狀，其發病原因還可能與下列因素有關：①胃排空障礙 返流液在胃内滞留時間長，pH升高，殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長，這些細菌可使膽鹽遊離而引起胃粘膜炎症，從而出現症狀。②膽酸成分改變Gadacz發現膽酸成分正常者不發生症狀，而去氧膽酸明顯增高者常有症狀。③胃液中存有細菌 有症狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性杆菌或假單胞菌，使用強力黴素可減輕症狀；而無症狀者的胃液中均無細菌存在。④胃液中鈉濃度 鈉濃度超過15mmol/L者易發生胃炎，而鈉濃度低于15mmol/L者無胃炎。
【臨床表現】
大多數病人主訴中上腹持續性燒灼痛，餐後疼痛加重，服鹼物後不能緩解，或反見增劇。少數病人可表現爲胸骨後痛，或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特征性表現，由于胃排空障礙，嘔吐多在晚間或半夜時發生，嘔吐物中可伴有食物，偶有少量血液。因爲害怕進食後症狀加重，病人減少食量，可發生貧血、消瘦、營養不良以及腹瀉等表現。