膽囊切除術後綜合征病因學及發病機理

      【病因學】

      膽囊切除術後出現本病可能與以下因素有關：

      1、術中對膽管的損傷，由于膽囊和肝外膽管存有較大的解剖學變異，或術者經驗不足，可能在術中損傷肝外膽管，引起術後的膽管狹窄，少數繼發于術後的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎。

      2、Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater炎，術後造成這些病理變化的原因不清，可能與合并膽總管結石尤其泥沙樣膽紅素結石或局部的慢性炎症水腫有關。

      3、術後膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂，可影響膽汁的排洩，Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力，對本病的發生可能起一定作用。

      病因有以下幾種可能：①Oddi括約肌功能紊亂。約占膽道術後問題的2.4%，對此症目前尚無好的确診方法。②術前誤診而一直未被發現和治療的疾病如裂孔疝、結腸功能異常，應激性小腸綜合征，消化性潰瘍等，依靠相關檢查來确診。③不少作者認爲有精神心理因素而無需處理。

      【發病機理】

      一、膽系疾病所緻

      膽囊切除術時遺漏的膽系疾病，如肝外或肝内膽管結石，Oddi括約肌狹窄症等。也可爲膽囊切除除術本身所造成，如膽囊管遺留過長，外傷性膽管狹窄等。

      1、膽管結石 是膽囊切除術後綜合征最常見的原因。可分爲殘留結石和再發結石，文獻報告發生率爲5%～75%，甚至可高達87.8%。

      （1）殘留結石 術中未取淨之結石，又可分爲：①可避免的殘留結石：多因術中探查不仔細或技術不熟練所緻。②難于避免的殘留結石：術中探查發現有肝内膽管結石，限于技術困難，難以清除。或因病情危重，不允許詳細探查或取石。

      （2）再發結石 手術時已取淨，以後又發生的結石，很難判斷。有人認爲兩年以上出現症狀者，可定爲再發結石。

      2、膽管損傷後狹窄 也稱損傷性膽管狹窄或術後膽管狹窄。95%以上均發生在膽囊切除術後，發生率一般在0.1%～0.2%之間，即每100～200例膽囊切除術将發生1例膽管損傷性狹窄。損傷後膽汁外滲，發生膽汁性腹膜炎，即便愈合也将繼續纖維化性狹窄，膽汁引流不暢，膽管炎反複發作。狹窄、感染與再發結石，互爲因果，形成惡性循環。

      3、膽囊管遺留過長 膽囊切除術後膽囊管殘留超過1cm者爲殘留過長。一組132例膽道術後綜合征患者的X線分析中，殘留膽囊管顯影20例占15.2%。由于術者經驗不足，急性炎症期手術，解剖異常，或膽囊頸部粘連嚴重不易分離所緻。一般不引起症狀，但如膽囊管内有結石，或膽管下端梗阻時，膽汁引流不暢，腔内壓力增高，遺留膽囊管擴張并繼發感染，形成有炎症的小膽囊。主要症狀爲腹痛，發熱，少數出現黃疸。其它症狀有消化不良，厭食、腹脹、惡心嘔吐等。膽囊切除時要重視膽囊管的處理，一般認爲膽總管不擴張，無結石，膽總管不切開探查者，距膽總管0.5cm處切斷結紮膽囊管較爲合理。然後膽總管擴張，有結石者，切開膽總管常規探查膽囊開口處有無結石，結紮膽囊管盡量靠近膽總管，膽囊管殘留越短越好，這樣處理既不會損傷膽總管，又可避免遺留過長。

      4、膽道術後功能紊亂 年輕女性多見，精神因素或内分泌功能紊亂可誘發。表現爲陣發性右上腹痛，伴腹脹、多汗、心率快等。但無感染症狀，X線或B超無陽性發現。

      Sugawa經ERCP檢查膽囊術後綜合征73%有陽性發現，27%無陽性發現，主要是膽道功能紊亂。Bar-meirs在29例膽囊術後綜合征中，15例經ERCP測壓發現2例（14%）肌功能紊亂，膽管壓力改變，Oddi括約肌痙攣引起膽總管擴張。Tanaka認爲膽囊切除後膽道壓力失去緩沖作用，直接受括約肌影響。括約肌收縮時，膽囊切除者膽管壓力明顯增加。Bardley及Collins認爲膽囊切除後，血清膽囊收縮素水平升高，可引起Oddi括約肌收縮，膽道壓力升高即可出現症狀。

      二、膽系外疾病所緻

      患者的一些症狀在膽囊切除術前業已存在，膽囊病變掩蓋了這些症狀。膽囊切除術時忽視了伴随疾病如食管裂孔疝、潰瘍病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，膽囊切除術後，膽囊疾病症狀消失，膽系外疾病症狀表現出來。