腸道病毒所緻各系統感染臨床表現

     【臨床表現】

　　臨床表現複雜多變，同型病毒可引起不同的臨床症候群，而不同型的病毒又可引起相似的臨床表現。

　　（一）無菌性腦膜炎、腦炎及癱瘓性疾病

　　1．無菌性腦膜炎 柯薩奇病毒中以A7A9及B2～5所引起者爲常見。埃可病毒中4、6、9、30型及腸道病毒71型常引起無菌性腦膜炎暴發流行，而埃可2、3、5型則多引起散發病例。約有90％系由柯薩奇B和埃可病毒引起。無菌性腦膜炎暴發流行時，地區散布廣，傳染性強，多發生在夏秋季，發病以14歲以下小兒爲多，流行時也可發病，1962～1964年上海曾從無菌性腦膜炎、腦炎或癱瘓病例中分離到柯薩奇病毒A9、B1、B3、B5和埃可病毒3、4、6、9、13、16等型。1964年則以埃可9型較多，不少系自腦脊液中分離到病毒及病後中和抗體上升4倍及以上。

　　1、腸道病毒無菌性腦膜炎的臨床表現與其他病毒引起者差異不大，小嬰兒大多無神經系統症狀，而較大兒童則有發熱、頭痛、嘔吐、腹痛、咽痛、畏光等症狀，常伴發皮疹。有時可呈雙峰熱。埃可9型腦膜炎30％～50％有皮疹，大多爲斑丘疹，有時有瘀點。約1／3病人于起病1～2天後出現腦膜刺激征。腦脊液細胞數增加，一般在100～200／mm3左右，偶可高達1000以上。初起時中性粒細胞占多數，後則以單核細胞爲多。糖和氯化物正常，有時糖可略低，蛋白質略高。無神經系統症狀者腦脊液細胞數可增加，甚至病毒培養陽性。一般病程爲5～10天，大都不發生癱瘓，有時可見暫時性肌力衰退，但體力恢複較慢，患者有時腦膜刺激征可持續數周，甚至數月。

　　2、癱瘓性疾病 自從廣泛應用脊髓灰質炎疫苗後，發現腸道病毒引起的麻痹症不算少見，柯薩奇A7、9、10，B1～5，埃可4、6、9、11、14、30均可引起。但腸道病毒71爲主要能引起流行性癱瘓的非脊髓灰質炎病毒。此病毒可引起乳鼠肌炎及猴發生癱瘓。上海也曾見到由柯薩奇病毒B1、B5型及埃可病毒9型引起的癱瘓病例。一般症狀輕，很快恢複，極少留下後遺症，但大流行中也可遇到重症引起延髓麻痹者。有報告柯薩奇A2、5、6、9及埃可6、22型引起多發性神經根炎。

　　3、腦炎 從夏季腦炎病例中也曾分離出柯薩奇病毒，甚至有人認爲夏季腦炎中有15％系柯薩奇病毒引起。柯薩奇A2、5、7、9及B2、3、4均可引起腦炎，埃可4、6、9、11、30型也可引起，尤以埃可9型爲多見。上海從夏季腦炎病例中，曾分離到柯薩奇病毒A9、和B3，以及埃可病毒3和9型，均證實爲病原體。

　　腸道病毒引起的腦炎臨床表現與乙腦相似，可有發熱、神志障礙、驚厥、昏迷、平衡失調等，可伴腦電圖異常。腦脊液檢查細胞數多＜100／mm3，以單核細胞爲主，亦可始終正常，蛋白質略增加，糖正常。曾從腦組織及腦脊液中分離出柯薩奇B3、6，埃可2、9、17、25及腸道病毒71。

　　柯薩奇B組病毒可在新生兒及嬰兒中引起廣泛性腦炎，常伴心肌炎和肝炎，病情多重危，起病急，頻發驚厥，易發生呼吸衰竭，嚴重病例可緻死。1973～1974年湖北曾報告一次柯薩奇病毒引起的腦-心肌炎，以1歲以下發病爲多。在足月新生兒中則常見輕型病毒性腦炎，僅有發熱、納呆、吐瀉1～2次，腦脊液可有陽性發現，病程一般3～4天。

　　（二）心髒疾患（急性心肌炎和心包炎等） 主要由柯薩奇B2、3、4型病毒引起，約1/3～1/2心髒病變由其引起，A4、16型和埃可6、8、9、22、30型病毒也可引發。有人認爲柯薩奇B組病毒感染流行時，33％的患者有心髒病變。大多發生于新生兒及幼嬰，偶見于年長兒童，近年來發病也不少，以青春期和年輕者爲多，大多爲散發，男多于女。80年代我國學者從克山病病例中分離到柯薩奇B病毒，血清學證實主要爲B3、B5。動物實驗發現病毒直接侵犯肌纖維，發生壞死和炎症反應。心髒病變臨床症狀可輕可重，輕者毫無自覺症狀，重者可突然發生心功能衰竭。一般常先有短暫的發熱、感冒症狀，約7～10天，繼而出現心髒表現。有乏力、胸痛、脈速、氣促等。心髒臨床表現可歸納爲以下各類型。

　　1、急性心功能衰竭 多見于新生兒，也可發生。起病突然，有陣咳、面色蒼白、發绀及呼吸困難，也迅速出現心衰。心音低鈍，心率增快、肝髒急劇增大，伴肺水腫，心電圖呈低電壓，心動過速，T波倒置和ST段低平等。急性心包炎可伴随心肌炎而發生或單獨存在。急性心肌炎時血清心肌酶常增高。

　　2、心律失常 臨床表現以過早搏動、心動過速或各類傳導阻滞爲主。心電圖檢查有助确診。輕者恢複快，但也可持續數月不愈，甚至反複發作達數年之久。此型最爲多見。

　　3、死 常在夜間發生，屍檢證實爲心肌缺血梗死或廣泛心肌壞死，可在心肌細胞内找到腸道病毒抗原。

　　4、慢性心肌病 近年來各國報告不少由柯薩奇B組病毒引起的亞急性或慢性心髒病變，涉及心髒傳導系統、心内膜、心瓣膜或心包膜，造成彈力纖維增生症、慢性心肌病、狹窄性心包炎等。胎兒期感染可導緻先天性心髒病，如先天性鈣化性全心炎等。

　　約1/3病人，尤其新生兒和嬰兒可伴有神經系統症狀，如嘔吐、驚厥、反應遲鈍等。腦脊液可有單核細胞增多，也可完全正常。可稱其爲腦-心肌炎。

　　（三）流行性肌痛 或稱流行性胸痛，（epidemicpleurodynia，Bornholm病），大多爲柯薩奇病毒B組1～6型所引起，但A組1、4、6、9、10型及埃可病毒1、2、6、9型也可引起。常發生局部地區爆發流行。多見于年長兒童和青壯年，家庭成員可相繼或同時發病。潛伏期爲2～5天，可延長至2周，主要表現爲發熱（可達39°～40℃）和陣發性肌痛，可累及全身各肌肉，而以腹部最多見，尤以膈肌最易受累。肌痛輕重不一，重者甚至可引起休克。兒童較輕，肌肉活動時肌痛加劇。胸部X線檢查無異常發現。肌痛多在4～6天（12小時～3周）後自行消失。本病可間歇反複發作，但多能自愈。

　　（四）疱疹性咽峽炎（herpangina） 主要由柯薩奇A組病毒所引起，其中以A2、4、6、9（1～10）、16、22型爲多見，B組1～5型病毒也可緻病，埃可病毒引起者較少。本病遍及世界各地，呈散發或流行，傳染性很強。潛伏期平均約4天，表現爲發熱、咽痛（吞咽時痛突出）、咽部充血，咽部有散在灰白色疱疹，直徑1～2mm，四周繞以紅暈，疱疹潰破形成黃色潰瘍。少則1～2個，多可達10餘個，一般4～5個。此種粘膜疹多見于扁桃體、軟腭和懸雍垂。一般4～6日後自愈。周圍血白細胞和分類正常。

　　（五）出疹性疾病 在腸道病毒感染過程中常出現皮疹，柯薩奇病毒A組中2、4、9、16型及B組中1、3、5型與皮疹的關系相當密切，埃可病毒4、9、16型感染發生皮疹尤多。嬰兒及兒童常伴發皮疹，而較少見。潛伏期大多3～6天，起病時常有發熱和上呼吸道症狀如輕咳、咽痛等，而後出疹。皮疹呈多形性，有斑疹、斑丘疹、風疹樣皮疹、疱疹或麻疹樣皮疹等。也有熱退時出疹，大多爲埃可病毒16型引起，易誤爲幼兒。柯薩奇A9常引起瘀點瘀斑。除皮疹外，有時伴發全身或頸部及枕後淋巴結腫大。

　　（六）呼吸道感染 腸道病毒常引起上呼吸道感染，如柯薩奇病毒A21、24及B2～5型都曾引起輕型呼吸道感染的流行，A21大多在軍營流行，咽拭陽性率高。埃可病毒4、7、11、20、25、30等型可引起某些流感樣疾病或咽炎，柯薩奇B1、4型可以引起支氣管炎，柯薩奇A9、16和B4、5，以及埃可9、19型病毒則可引起嬰兒肺炎和毛細支氣管炎等下呼吸道感染，可呈持續性呼吸困難、紫绀、缺氧等，甚至因窒息而死亡。腸道病毒68型曾被證實爲肺炎及毛細支氣管炎的病原。

　　（七）手足口病（hand、food and mouth disease）自1960年發現此病後，歐美亞洲均有報告，主要由柯薩奇病毒A5、9、10、16及B2、5引起，尤以A16爲多見，腸道病毒71型也可引起。有報告從皮疹處分離到緻病病毒。此病傳染性強，常見全家發病，并可造成局部暴發，1983年後我國北京、上海、東北曾有多次報導。患者以4～5歲以下小兒爲多，約占80％以上，也可患病，多爲輕症。四季均可發病，以5、6月爲多。潛伏期2～5天。初起症狀爲低熱、流鼻涕、厭食、口痛、嘔吐、腹瀉等。口腔粘膜出現小疱疹，常分布于舌、頰粘膜、硬腭，也可在齒龈、扁桃體及咽部見到，不久疱疹潰破即成潰瘍。在口腔炎同時可出現皮膚斑丘疹，以手足爲多，位于手背、指間，偶見于軀幹、大腿、臀部、上臂等處。斑丘疹很快轉爲小疱疹，較水痘皮疹爲小，而質稍硬，自幾個至數十個，2～3日内自行吸收，不留痂。預後一般良好，多自愈，但可複發，有時伴發無菌性腦膜炎、心肌炎等。

　　（八）嬰兒腹瀉 埃可病毒與嬰兒腹瀉關系甚爲密切，從患兒糞便中常分離到6、7、11、14、18型病毒，18型病毒曾引起産嬰室腹瀉流行。國外報告引起小兒腹瀉者尚有埃可病毒9、10、12、13、14、22、23、24型，柯薩奇病毒A組9、17、18、20～24型及B組2、3型。國内自1963年起也曾在福州、上海、廣西等地從腹瀉病兒糞便中分離出埃可病毒；上海分離的屬7和18型，1973年廣西百色嬰兒腹瀉流行時分離到埃可1、2、3、7、24型及柯薩奇B5型病毒。臨床症狀與一般嬰兒腹瀉相似，大多爲輕症，曾報告埃可11型病毒可引起脂肪痢。由于健康兒童中糞便中腸道病毒培養陽性率較高，故确診其爲腹瀉緻病原需有其他流行病學及血清學證據。

　　（九）急性流行性出血性眼結膜炎（acute epidemichemorrhagic conjunctivitis） 從1986年首先發現此病後，西非、北非、新加坡、日本、印尼、南亞、歐洲均有報告，我國華東地區及香港1971年也有流行。各地分離的病毒株特性略有不同，經鑒定均屬腸道病毒。因其在免疫學上又不同于已知柯薩奇及埃可病毒，故稱其爲新腸道病毒70型。柯薩奇A24也可引起本病，1986年印度曾有大流行。本病傳染性甚強，常發生爆發流行，患病人數可達數萬至百萬。小兒均可得病，家庭中傳播性強，達70％以上受害。以手到眼傳染爲主，從糞便及咽拭分離病毒極少。潛伏期1天左右。臨床主要表現爲急性眼結膜炎。突起眼睑紅腫、結膜充血、流淚，可有濃性分泌物及結膜下出血，但極少累及鞏膜和虹膜。腮腺可腫大，全身症狀極少，大多在1～2周内自愈。印度流行時曾報告于眼疾恢複後2～5周出現不對稱肢體麻痹，酷似脊髓灰質炎，但腦脊液具有對腸道病毒70型的高水異抗體。

　　（十）新生兒柯薩奇病毒及埃可病毒感染 新生兒時期腸道病毒感染除與大嬰幼兒有相似的臨床表現以外，也有不少發生嚴重的全身感染，最多見是由柯薩奇B2～5及埃可11所引起，少數由柯薩奇A3、9及16所緻。大多從母親處傳到這些病毒，但也可從醫院工作人員處獲得，胎内感染發病早，而大多爲産時感染，發病稍晚。新生兒室暴發流行雖有不少報告，國内外都有。一般從出生後3～7天開始發病，早期一般症狀較輕，無特殊性，如不安、納減，暫發性呼吸困難，發熱可有可無，有時在前驅症狀和嚴重症狀之間可有1～7天的症狀好轉間歇。全身性嚴重症狀主要表現爲急性心肌炎或廣泛性肝炎，心肌炎，常由B組柯薩奇病毒引起，常伴腦炎。新生兒可突然出現呼吸困難，心率增快常超過每分鍾200次，心髒擴大，聞到收縮期雜音及心電圖改變，最後死于心力衰竭和休克，常伴全身多髒器受損表現如腦、肝、胰、腎上腺都有病變，病死率一般在50％以下，存活者心肌功能可在短期内恢複，少數可拖延幾周。

　　新生兒嚴重肝炎大多由埃可11病毒引起，也有報告由埃可病毒4、6、7、9、12、14、19、21和31型引起的。初起症狀有拒食嗜睡，黃疸加深，1～2天内病情進展并出現出血傾向，皮膚瘀斑、酸中毒，出血症狀加重，出現肝衰、腎衰，抽搐等。肝功能異常，轉氨酶上升，血小闆降低，凝血酶原時間延長等，白細胞計數及分類正常。80％以上嬰兒在2～6天内死亡，屍解常發現肝髒大片壞死和彌漫性出血，也有報告柯薩奇3、埃可6、9、11型病毒引起新生兒肺炎，預後也較差。可在新生兒感染者鼻咽分泌物，糞、尿、腦脊液分離出病毒，血清抗體也可上升。

　　（十一）免疫低下患者發生的慢性腦膜腦炎 在先天性或繼發性B淋巴細胞缺損者，大多爲X-伴性丙種球蛋白缺乏病兒患腸道病毒感染可引起慢性、持續性中樞神經系統病變。大多由埃可病毒引起，也有個别報告由柯薩奇A4、11、15型或B組2、3型引起，開始可無神經系統症狀或僅感頭痛，輕頸僵直、嗜睡、運動乏力。後有肢體震顫，眼底水腫、抽驚、步态不穩，共濟失調。這些症狀、體征可輕可重，病程中有波動。腦脊液淋巴細胞增多，蛋白質較一般無菌性腦膜炎爲高，可從腦脊液中反複檢出病毒數月到數年之久，但糞便中陽性率較低，腦、肺、肝、脾、腎、心肌、骨骼肌及骨髓有時也可檢出病毒。故認爲此病系病毒直接侵犯組織髒器所緻。病程中有T淋巴細胞轉化下降、中樞神經系統有慢性腦膜和腦組織炎症，神經細胞缺失，膠質細胞增生，但其病變不如脊髓灰質炎廣泛和嚴重，大多病人走向死亡。

　　（十二）其他 腸道病毒尚可侵犯腮腺、肝髒、胰腺、睾丸等器官，引起相應的臨床表現。近年來并認爲腸道病毒感染與風濕病、腎炎、溶血尿毒症、糖尿病等也有一定關系。