嬰幼兒腹瀉

 
【概述】

 

嬰幼兒腹瀉（infantile diarrhea）是我國嬰幼兒最常見的消化道綜合征。1982年全國小兒腹瀉協作組讨論通過了分類法，将小兒腹瀉分爲感染性與非感染性。感染性腹瀉除已有固定名稱如杆菌痢疾、聝米巴痢疾、霍亂、鼠傷寒沙門氏菌感染等外，其他細菌如大腸杆菌、空腸彎曲菌，病毒如輪狀病毒、星狀病毒、柯薩奇病毒等，以及真菌等所緻感染及一些原因不明的感染，都診斷爲小兒腸炎。

 

【診斷】

 

注意尋找病因，排出消化道外感染引起的腹瀉。先從病史中了解喂養情況、不潔食物史、疾病接觸史、食物和餐飲具消毒情況，以區别感染性與非感染性腹瀉。其次注意發病季節和地區。我國北方3～7月份的腹瀉多由于大腸杆菌引起，而8～12月份的病例多系病毒所緻。有條件者應作大便培養、電鏡檢查或病毒分離。

輸液前應根據病史和體征表現分析判斷脫水的程度和性質。須詳細詢問：病前和病期中的喂養情況、喂水量和是否含鹽；腹瀉和嘔吐的日數、每日次數和性質；入院前輸液次數、種類和量；小便量、色和入院前最後一次排尿時間。據此，結合體征發現，估計脫水的程度和性質。對重症或不易判斷者，應測血清鈉、鉀、氯化物和血氣分析，或測二氧化碳結合力。出現驚厥時可測血清鈣。注意必須根據病史和臨床表現對水分、電解質紊亂進行分析，不可單純根據化驗結果進行補液。以便作出正确判斷。心電圖檢查有助於了解血鉀情況。低鉀時T波平坦，然後代倒置，ST段降低，常出現U波，有時與T波融合。嚴重低鉀時可出現室性早搏及室性心動過速。個别重症有心室纖顫。區别幾種不同病原所緻腹瀉的臨床特點以利診斷。

1.緻病性大腸杆菌腸炎  四季都有發病，但5～7月分最多。多起病較緩，開始輕瀉，不發熱，很少吐。逐漸發展嚴重，嘔吐和低熱常與脫水同時出現。大便多呈蛋花湯樣，色淡黃，有時粘液較多，偶見血絲，有腥臭味。O111、O126、O127、O128腸炎的大便中，可有白色膿液。以O111引起者最重，O55、O86、O26和O44所緻者較輕。此種腸爲多呈等滲性或低滲性脫水。腸毒性大腸杆菌腸炎瀉水樣便量多；侵襲性大腸杆菌腸炎因細菌侵入小腸粘膜，可引起潰瘍，大便中常帶少量膿或血。

2.病毒性腸炎  主由輪狀病毒引起。北京地區多發生在8～12月，以10～11月最多。多發生在2歲以下小兒。潛伏期1～3天。起病急，早期出現嘔吐，多合并上呼吸道感染症狀。體溫常在38～40℃。腹脹較明顯，起病1～2日即開始排水樣便，大便稀薄、色淡，有時呈白色米湯樣或清水樣，粘液少，很少腥臭味。多伴嚴重口渴及煩躁。脫水多呈輕度或中度等滲或高滲性，極少低低滲性。抗生素治療無效，多在5～7日内自然痊愈。偶見危重病例末期出現紫绀，可能與微循環障礙或心力衰竭有關，終至不救。

3.空腸彎曲菌腸炎  病例有逐漸增多趨。平均潛伏期3～5天，如感染量小，潛伏期延長。腹瀉前可有發熱、腹痛等前驅症狀，偶可出現敗血症、腦膜炎等嚴重并發症。本病發病季節性不明顯，以1～3歲最多，大便常帶血，鏡檢可見白細胞。确診依靠細菌學檢查，恢複期血清抗體明顯升高。

4.耶氏菌腸炎  耶爾森菌可引起小兒急、慢性胃腸炎，國内較少。主要表現爲腹瀉、發熱、及腹部絞痛。約25%患兒便中帶血。雖有少數遷延，多數患兒呈自限性，數日後自愈。

5.金黃色葡萄球菌腸炎  很少爲原發性，多繼發于口服大量廣譜抗生素後，症狀與病程常與菌群失調的程度有關，有時在慢性痢疾基礎上繼發。主要表現爲嘔吐、發熱、腹瀉。嘔吐常在發熱1～5日前出現。腹瀉初期大便呈黃綠色，3～4日後多變爲有腥臭味的暗綠色水樣便，每日可達10～20次或更多。體液丢失較大腸杆菌腸炎多，脫水和電解質紊亂症狀重，甚至發生休克。大便中常見灰白色片狀僞膜（将少量大便放在生理鹽水内，可見僞膜漂浮水上），對臨床診斷有幫助。大便粘液塗片可見多數膿球和革蘭氏陽性球菌。培養有金黃色葡萄球菌生長。

6.真菌性腸炎  多并發于其他感染，如大腸杆菌腸炎久治不愈者。多數有長期應用廣譜抗生素史。在便每日3～4次或稍多，黃色稀水樣，偶呈豆腐渣樣，有的發綠，泡沫較多，帶粘液。大便鏡檢有真菌孢子及菌絲。廣西曾報道3例毛黴菌腸炎死亡病例，病史6天～3個月，黃綠水便，偶帶粘液，鏡下有紅白細胞。屍檢查到腸道血管内及周圍大量毛黴菌。

【治療措施】

 

1.原則是  ①開始出現腹瀉後，給消化道以适當的休息；②控制腸道内外感染；③糾正水與電解質紊亂；④良好的護理。 

2.飲食療法  開始時給消化道以适當休息。輕、中型患兒減食至平時半量左右4～6小時；重型者6～12小時。減食期間液體補充：輕、中型患兒配制“初液鹽”口服。病毒性腸炎由于葡萄糖促進的鈉運轉障礙，口服葡萄糖液濃度不宜超過2%，鈉濃度不超過50mmol/L；重型者應靜脈輸液。恢複飲食時，人乳喂養兒應減産每次哺乳時間；人工喂養兒可從米湯、稀藕粉或稀釋的牛乳（或酸奶）開始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到濃，逐步增加。除食欲不振和嚴重嘔吐外，加乳無須顧慮，因腹瀉後患兒體内營養大量消耗，增加食物後雖大便次數可增加，但腸道吸收與食入量成正比。禁食過久或熱量增加過緩都可導緻營養不良。一般應于治療48小時後給以足夠熱量，5天左右恢複正常飲食。

3.液體療法

(1)口服補液鹽：1971年以來聯合國世界衛生組織提倡用口服補液鹽（oral rehydration salt,ORS）所配制的飲料，在世界各地對不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應用。我國自1980年以來在各省市廣泛使用，取得較好的效果。配制1升ORS飲料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g。其電解質濃度爲：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L。由于病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水，應将ORS稀釋1/3～1/2後口服No含量降至45～60mmol/L、K10～13.3mmol/L、以40～53.4 mmol/L、HCO315～20mmol/L、葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖濃度仍保持促進消化道水、鈉的吸收。第一日給ORS量：輕度脫水50～60ml/kg，在4小時内服完；中度脫水70～100ml/kg，在4～6小時内服完。同時應按後述方法補充鉀和鈣。最近，WHO推薦用枸橼酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉，因後者易潮解而枸橼酸鉀則比較穩定。臨床應用也證實了這種代替法的優點。此外WHO又倡導以ORS的配方的20克葡萄糖改爲30克的米粉或其他谷物粉，認爲用谷物粉配制後，味道可口患兒容易接受，服用時發生嘔吐者較少，糞便成形較快。臨床實踐已證明其療效。确能促進水和電解質的吸收，華西醫科大學兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，确能防治脫水，優于用ORS原方。至于口服ORS有困難或有重度脫水發生循環衰竭者，皆需先靜脈補液。如在農村不便進行靜脈滴注，也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS後脫水仍不見好，則應設法靜脈輸液。

(2)胃腸道外補液：對嘔吐或口服補液有困難及重度脫水患兒，應根據上冊胃腸道外液體療法補液原則，分步驟地進行治療。先較快地恢複循環量并補充累積損失，再較慢地補充繼續丢失和生理消耗。近十餘年來，國際上補液供給液體總量和含鈉液量都有減少趨勢。

1)補液總量：治療第一個24小時的補液量應包括：累積損失量、繼續丢失量和生理消耗量，依脫水程度補充總量120～200ml/kg（輕度脫水120～150ml/kg、中度脫水150～180ml/kg、重度脫水180～200ml/kg）。一般病例4～12小時後可開始喂奶（奶量計算包括在上述液量内），如腹瀉仍重，第二天有的仍需輸液，高滲性脫水需在2～3日内緩慢糾正脫水。脫水糾正後每日液量隻需補充繼續丢失和生理消耗量約每日100～120ml/kg。

2)液體組成：第一日補液内容：等參電解質溶液（包括Na+及k+）和非電解質溶液（葡萄糖液）全日容量比例根據脫水性質決定：等滲性脫水宜爲1：1（相當於1/2張力電解質液）；低滲性脫水用2：1（相當于2/3張力電解質液）；高滲性脫水時，應根據高滲的嚴重程度，使二者的比例成爲1：1至1：2（總濃度相當于1/3張力電解質液），避免血清鈉濃度降低過快，引起相對性水中毒。1990年Ronald kallen建議平均全日給鈉濃度如下表：

脫水性質 拟給鈉濃度(mmol/L) 溶液(%)
等滲性脫水 50～60 0.33
高滲性脫水 30～40 0.2
低滲性脫水 70～80 0.45
嚴重低滲脫水 90～110 0.6～0.7

對病情較輕、腎功能較好的患兒、或條件不具備時，電解質液可單用生理鹽水。但酸中毒明顯時應用“2：1液”（生理鹽水2分加1/6mol炭酸氫鈉或乳酸鈉1分）作爲含鈉液。有低鉀血症者，在輸液排尿後，在以上液體餘量中加0.3%滴入。

3)補液的步驟及速度：原則是将所需液體按含鈉濃度，先濃後淡、先快後慢地輸入。開始輸時：等滲和低滲性脫水用“2：1”液，高滲性脫水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液、4分生理鹽水、2分1/6mol乳酸鈉液）20mlg/kg，在半至1小時輸入，以恢複循環量，然後再将含鈉液濃度逐漸降低，将全部液體在24小時内輸完（高滲脫水在48小時輸完），一般速度爲8～10ml/kg/小時，高滲 性脫水按5～8ml/kg/小時。低滲性脫水爲防止腦細胞迅速縮小，應避免輸高滲性液體。Kallen建議補液進度如下表：

積累補液量（%）

  0～12小時 12～24小時 24～48小時
等滲性脫水 50 100 -
高滲性脫水 25 50 100
低滲性脫水 75 100 -

4)鉀的補充：一般患兒補鉀2～4mmol/kg·d（相當于10%KCI液1.5～3ml/kg·d）在患兒排尿後開始口服，将全日量均分爲3～4次。低鉀明顯者，可緩慢靜脈滴入氯化40mmol/L(0.3%)，全日量可增至4～6mmol/kg·d（相當于15%KCI2～3ml/kg·d）。如全部均需靜脈滴入（不可靜脈推入或加滴器小壺中滴入），應均勻分配于全日靜脈輸液中。較安全的辦法是将100mg/kg加入排尿後第一批輸液中（0.3%KCI）靜脈滴入。低鉀情況一般都能好轉，然後将所需其餘部分分3～4次口服補充。靜脈給鉀過濃、過快、可緻高鉀血症而猝死，應特點注意。因食物中含鉀豐富，飲食恢複至正常量一半時，可停止補鉀。

5)鈣和鎂的補充：在補液過程中，如患兒興奮性過高或出現驚厥或抽搐，可将10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋一倍，靜脈滴入，必要時可重複。能口服時可給10%氯化鈣5～10ml/次，每日3～4次。此類患兒多有佝偻病，抽搐停後可肌注維生素D20～30萬單位，并繼服鈣劑。脫水重、久瀉及有低鎂症狀者，可肌注25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg/次，每日2～3次，2～4日。

6)對嚴重酸中毒的處理：一般酸中毒經上述輸液治療，腎功能恢複後，多可糾正。如酸中毒嚴重，可增加乳酸鈉或碳酸氨鈉用量，代替等量的生理鹽水。

7)輸血或血漿：對腹瀉嚴重或伴營養不良者宜輸血漿，每次25～50ml，必要時1～3日重複一次，共2～4次。貧血者代之以輸全血。

4.中醫療法

5.控制腸道感染  針對病原體采用适當的抗菌藥物，尤對嚴重病例爲然。

(1)對緻病性大腸杆菌感染：除侵襲型大腸杆菌外，很少侵入組織。細菌大量聚積在腸道内，應選用腸道不易吸收的殺菌藥。療效不好時，應測藥物敏感試驗，作爲用藥參考。常用藥物用：

1)卡那黴素；2)慶大黴素；3)巴龍黴素；4)甲氧苄氨嘧啶。

(2)對侵襲型大腸杆菌感染：腸道不吸收的殺菌藥對此類感染療效不好，可采用治療杆菌痢疾的藥物。氨苄青黴素效果較好，劑量50mg/kg·d，分4次靜脈注射。

(3)對鼠傷寒感染：旯好根據藥敏感試驗選用抗生素，藥敏結果未出前，用氨苄青黴素或複方新諾明等。

(4)對菌群紊亂之後繼之金黃色葡萄糖菌、綠膿杆菌或變形杆菌感染：發現有早期菌群紊況時，應及時停原用抗生素，給口服乳酶生0.3～0.9g每日3次。可扶植腸道常住菌，抑制緻病的過路菌。并加服複合維生素B、維生素C和葉酸，可在數日内糾正腸道菌群紊亂，症狀也随之好轉。如好轉不明顯且大便塗片大腸杆菌明顯減少時，可用正常嬰兒大便5～10g，以生理鹽水混成混懸液，每日1次，直腸保留灌腸，可較快恢複。有金黃色葡萄球菌感染者，可選用：紅黴素、新型青黴素、慶大黴素、萬古黴素或先鋒黴素Ⅵ治療；有綠膿杆菌感染時選用多粘菌素B、羧苄青黴素或慶大黴素；有變形杆菌感染時選用氨苄青黴素、卡那黴素或頭孢黴素治療。

(5)對輪狀病毒感染：用α幹擾素10u/次，每日2次肌注注射，連續3～5天治療秋季腹瀉有顯著療效。

(6)對空腸彎曲菌感染：以紅黴素爲首選藥物。劑量25～50mg/kg·d，分3～4次口服。對慶大黴素、新黴素、痢特靈亦敏感，但對複方新諾明不敏感。

(7)對腸炎耶氏菌感染：新黴素和磺胺藥均有效。

(8)對真菌感染：口服制黴菌素，劑量12.5萬～50萬單位，每日2～4次。同時停用原來應用的抗生素。如腸道吸收功能受損明顯，宜選用注射藥物，如二性黴素乙。

【病因學】

 

1.體質因素  本病主要發生在嬰幼兒，其内因特點：①嬰兒胃腸道發育不夠成熟，酶的活性較低，但營養需要相對地多，胃腸道負擔重。②嬰兒時期神經、内分泌、循環系統及肝、腎功能發育均未成熟，調節機能較差。③嬰兒免疫功能也不完善。血清大腸杆菌抗體滴度以初生至2周歲最低，以後漸升高。因而嬰幼兒易患大腸杆菌腸炎。母乳中大腸杆菌抗體滴度高，特别是初乳中緻病性大腸杆菌分泌型IgA高，所以母乳喂養兒較少發病，患病也較輕。同理小嬰兒輪狀病毒抗體低，同一集體流行時，小嬰兒罹病多。④嬰兒體液分布和不同，細胞外液占比例較高，且水分代謝旺盛，調節功能又差，較易發生體液、電解質紊亂。嬰兒易患佝偻病和營養不良，易緻消化功能紊亂，此時腸道分泌型IgA不足，腹瀉後易於遷延。

2.感染因素  分爲消化道内與消化道外感染，以前者爲主。

(1)消化道内感染：緻病微生物可随污染的食物或水進入小兒消化道，因而易發生在人工喂養兒。哺喂時所用器皿或食物本身如未經消毒或消毒不夠，亦有感染可能。病毒也可通過呼吸道或水源感染。其次是由帶菌（毒）者的傳染，如病房内暴發細菌性（或病毒性）腸炎後部分醫護人員受染，成爲無症狀腸道帶菌（毒）者，可導緻病原傳播。

(2)消化道外感染：消化道外的器官、組織受到感染也可引起腹瀉，常見于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮膚感染等。腹瀉多不嚴重，年齡越小者越多見。引起腹瀉的原因一部分是因爲腸道外感染引起消化功能紊亂，另一部分可能是腸道内外均爲同一病原（主要是病毒）感染所引起。

(3)濫用抗生素所緻的腸道菌群紊亂：長期較大量地應用廣譜抗生素如氯黴素、卡那黴素、慶大黴素、氨苄青黴素、各種頭孢黴素，特别是兩種或以上并用時，除可直接刺激腸道或刺激植物神經引起腸蠕動增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發生腹瀉外，更嚴重的是可引起腸道菌群紊亂。此時正常的腸道大腸杆菌消失或明顯減少，同時耐藥性金黃色葡萄球菌、變形杆菌、綠膿杆菌、難辨梭狀芽胞杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。

3.消化功能紊亂

(1)飲食因素；(2)不耐受碳水化物；(3)食物過敏；(4)藥物影響；(5)其他因素：如不清潔的環境、戶外活動過少，生活規律的突然改變、外界氣候的突變（中醫稱爲“風、寒、暑、濕瀉”）等，也易引起嬰兒腹瀉。

【發病機理】

 

已知的發病機理與病原有關，細菌和病毒性腸炎明顯不同。

1.細菌性

(1)緻病性大腸杆菌腸炎：發病之初EPEC特異性地粘附於小腸粘膜表皮細胞上，粘附作用是由於一種經質粒傳遞的特殊菌毛的作用。這種菌毛是絲狀膜蛋白，具有特的密碼質粒，對有種屬特異性的細胞有粘附性。可借其動力穿通腸上皮細胞表面的粘膠層（gel layer covering opithelial cells），使形成菌落，結果導緻小腸上皮微絨毛的損傷。

(2)腸毒性大遙杆菌腸炎：ETEC與EPEC是不同的血清型，其緻病作用有兩個步驟：①先在小腸粘膜細胞上粘附，并在其表面定居、繁殖，這階段主由細菌的特殊菌毛完成；②第2步産生腸毒素：一各爲不耐熱毒素（LT），其結構、緻病機制和免疫學性質與霍亂黴素相似。已知有A、B兩種亞單位，其中B能連接小腸上皮細胞GM、神經節苷脂。亞單位B便于亞單位A進入細胞發揮其生物學作用：活化細胞上的腺苷酸環化酶，使ATP轉化爲cAMP，使細胞内cAMP明顯增高，導緻腸道水分和氯化物分泌過多，并抑制鈉的再吸收，腸液分泌過多，腸蠕動增劇，而瀉出大量水樣便。另一種爲耐熱毒素，其活性部分分爲STa和STb，後者爲腸毒素主要成分，它刺激鳥苷環化酶，使GTB轉化爲cGMP，細胞内cGMP增高，氯化物吸收減少，引緻腸液分泌增多。許多産生ST的菌株也産生LT，常引起較重腹瀉。攜帶腸毒素的質粒也攜帶定居因子基因，已知有定居因子的大腸杆菌血清型有：O78：H11，O6：H16，O159：Hv，O139：H25等。

(3)侵襲性大腸杆菌腸炎：EIEC是志賀菌樣大腸杆菌。主要特點是能侵入大、小腸粘膜，穿入上皮細胞内，使細胞蛋白溶解并在其中生長繁殖，使粘膜刷狀緣受損，局部發生潰瘍甚至出血，所以臨床大便表現似痢疾。其侵入性受控于在質粒，消除此質粒細菌即喪失其侵襲力，質粒可轉移給無毒力菌株。

(4)空腸彎曲菌腸炎：已發現空腸彎曲菌有LT，使腸cAMP增高。另有細菌毒素，具體發病機理尚待進一步研究。

2.病毒性  病毒性腸炎發病機理與細菌性者不同，無cAMPT及cGMP增多現象。以輪狀病毒腸炎爲例；輪狀病毒感染後，先侵犯小腸粘膜上皮細胞，由感染處向周圍廣泛擴展，直到侵及全部小腸。實驗免模型表明：感染早期小腸集合淋巴結區嚴重受累，提示此處爲侵入門戶，以後小腸絨毛上皮廣泛受損，而陷窩上皮無病變，除小腸外，胃及大腸都不受染。小腸表面上皮受損後，陷窩上皮迅速增生，病毒脫落，而陷窩上皮增生迅速，自陷窩向外發展，覆蓋小腸腔表面，這些新增生的上皮細胞不能很快分化，因而無消化吸收功能，從而大量腸液積於腸腔，而排出水樣大便。Norwalk病毒在小腸也有類似上述的發病過程。

病理生理

1.脂肪、蛋白質和碳水化物代謝障礙  因腸道消化功能減低和腸蠕動亢進，營養物的消化和吸收發生障礙。病程中蛋白質的同化減低不多，有的患兒腹瀉很重，仍能消化吸收相當量的蛋白質。脂肪的同化和吸收受影響較大，一般患兒脂肪的呼吸爲正常的50～70%；嚴重病例隻吸收食入量的20%。恢複期腸蠕動亢時已消失數日至數周後，作脂肪平衡實驗，發現脂肪的同化作用用仍低。碳水化物的吸收也受影響。患兒糖耐量試驗曲線低平，與碳水化物吸收障礙有一定關系。

2.水和電解質紊亂  腹瀉導緻大量的水和電解質丢失，主要是大量腸液的丢失，産生一系列臨床症狀。

(1)脫水：原因：①吐瀉使液體丢失量增加。根據北京兒童醫院觀察：較重病例每天從大使丢失液體約30ml/kg，最多者達81mg/kg，比正常增加10倍以上；②食物和液體入量減少，食欲減退，嚴重嘔吐，幾乎等于禁食；③葉瀉丢失鈉、鉀等電解質，使身體保留水分的能力減低；患兒多數發熱，呼吸增憶快，酸中毒時呼吸深快，使不感覺水分損失增多，可高達80mg/kg·d（正常爲30mg/kg·d）。有人測量體溫每升高1℃，水分丢失增加10～12mg/kg·d。

因水和電解質損失比例的不同，脫水的性質可分三種類型：

1)等滲性脫水：國内材料等滲性脫水占嬰幼兒腹瀉脫水病人的40%～80%。血清鈉在正常範圍，130～150mmol/L。病程較短、大使中含鈉較少者、以及腎功能調解較好者，多呈等滲性脫水。病程較短、營養情況正常的大腸杆菌腸炎，也多呈等滲性脫水。這類脫水的主要特點是細胞外液丢失，細胞内液丢失不明顯。

2)低滲性脫水：占脫水患兒的20～50%。血清鈉濃度減低（低鈉血症）至130mmol/L以下。腹瀉便中含鈉較多，如病程稍長的大腸杆菌腸炎患兒大便含鈉多在20～75mmol/L，有的更高。在腹瀉較重、病程稍長、鈉丢失多，尤其是病程中飲水多而攝入含電解質的食物少，易導緻抵滲性脫水。在營養不良兒，平時血清鈉偏低或正常低限，腹瀉後也易發生低滲滲性脫水。此類脫水特點是細胞外液丢失多，一部分排出體外，一部分進入細胞，導緻細胞内液增加。所以脫水症狀出現早，循環量減少快，易緻循環衰竭。

3)高滲性脫水：占脫水患兒的1～12%。血清鈉濃度增高（高鈉血症），在150mmol/L以上。因丢失水分相對地較鈉爲多，或攝入鹽類較多，而呈高滲。如患兒營養狀況好、發病急、發熱高、病程短、大使中含鈉不高，尤病後進食減少不多者，易發生高滲性脫水。在氣候炎熱時，因口渴而大量吃奶，或脫水重而腎功能受影響時，有時因濫用含鈉液治療，都可發生高滲性脫水。此類脫水特點是：細胞外液滲透壓高，導緻部分細胞内液轉移至細胞外，緻細胞内脫水，而細胞外液減少不重，故臨床脫水症狀出現較晚，而由於腦細胞脫水，出現神經系統症狀。

(2)酸中毒：脫水時常伴不同程度的酸中毒。原因：①從大便丢失大量堿性溶質；②中度以上脫水時血容量減少、腎血流量不足，腎調節功能減低，遠曲小管Na+與H+的交換減少，H+排出減少，體内H+增加；③血液濃縮緻循環減慢，因而組織缺氧等，使人體分解過程增加，酸性代謝産物增多（有機酸和無機酸等）；④饑餓緻血糖降低，肝糖原不足以及肝功能減低，而緻酮體堆積，腎髒不能及時排出。因此可見酸中毒是代謝性的。患兒血清二氧化碳結合力多在10～20mmol/L(22～45vol%)，重症可達5～10mmol/L或更低。小嬰兒酸中毒常較重，但呼吸代償功能不好，多無呼吸深長的症狀，不易早期發現。較重的低滲性脫水患兒，因細胞外液丢失多，腎調節功能差，酸中毒多較重。

(3)低鉀血症：腹瀉水樣便中鉀濃度約20～50mmol/L，因進食少，鉀入量少。腹瀉時細胞内鉀丢失很重要，丢失原因：①酸中毒時細胞外液氫離子和鈉離子進入細胞，換出鉀離子随小便排出，即使在細胞内缺鉀時仍然發生。因此酸中毒時細胞内缺鉀，血清鉀并不低，甚至因血濃縮而升高；②血清鉀降低時細胞内鉀離子移至細胞外，鈉離子進入細胞；③當脫水、缺氧等引起細胞障礙時，細胞膜鈉泵受影響，鉀向細胞内和鈉向細胞外的轉移都減少。輸液前血濃縮、腎功能低下，小便排鉀減少，此時血清鉀濃度多不低，亦少低鉀症狀。輸液後血濃縮被糾正，血清鉀稀釋；脫水好轉後尿量增多，遠曲小管鈉、鉀離子交換活躍，大量鉀始排出。輸液供葡萄糖，在合成糖原時一部分鉀被固定（每合成1g糖原需鉀0.36mmol）。此時輸液禁食，鉀入量少。

(4)血鈣和鎂的改變：腹瀉較久的患兒，或原有營養不良、佝偻病者，在酸中毒糾正後，常因血鈣離子降低而出現手足搐搦症。缺鎂症狀僅在久瀉、營養不良者偶見。兒科研究所曾測定41例患兒的血清鎂：入院時正常，輸液後不同程度地下降，平均降低0.53～ 0.55mmol/L，脫水重者下降幅度較大。治療期間未補鎂，恢複期五般病例血清鎂又回升至正常，但病久及脫水重者回升都少。低鎂症狀多在低鈉、低鉀、低鈣都糾正後出現。

【病理改變】

 

與臨床症狀不成比例，病理改變較輕。大體所見主要是腸管脹氣、小腸粘膜充血及卡他性炎症。少數病例在回腸下段和盲遙出現腸壁囊樣積氣，主要在粘膜下層，個别病例在回腸下段可見1、2個帽針頭大小的淺潰瘍。有時腸腔内有血樣大便，但多不能找到出血部位。鏡下除充血、白細胞浸潤和偶見小潰瘍外，無其他特殊所見。病久者可見營養不良的改變。肝髒脂肪浸潤較多見。偶有腦靜脈窦血栓形成。合并症常見支氣管肺炎和中耳、腎盂等處的化膿竈。

【流行病學】

 

過去本症是嬰幼兒時期發病率極高的疾病之一，也是嬰兒死亡的重要原因之一。經國内外多年研究，加強預防，提高了診治水平，近年來發病較少，病情也較輕，但仍是嬰幼兒的常見病。首都兒科研究所1986～1988三年間，在七省一市進行了30萬人次的逐月小兒腹瀉監測。結果農村5歲以下小兒發病次數平均每年2.01次/人，北京市爲0.45次/人。對比第三世界平均每年3.3次/人爲低。以7～8月份爲高峰2歲以内小兒占3/4。死亡率0.51‰(第三世界平均6.5‰)。根據全國各地統計，嬰幼兒腹瀉約占科總住院人數的12～24%，農村發病高于城市。遇有治療有及時或有嚴重并發症如營養不良、腸道外感染等情況，仍有死亡。一般醫院病死率已降至1%左右。

【臨床表現】

 

1.一般症狀  因腹瀉輕征而異。

(1)輕型腹瀉：主要是大使次數增多，每日數次至10科次。大使稀，有時有少量水，呈黃色或黃綠色，混有少量粘液。每次量不多，常見白色或淡黃色小塊，系鈣、鎂與脂肪酸化合的皂塊。偶有小量嘔吐或溢乳，食欲減退，體溫正常或偶有低熱。面色稍蒼白，精神尚好，無其他周身症狀。體重不增或稍降。體液丢失在50ml/kg以下，臨床脫水症狀不時顯。預後較好，病程約3～7天。在佝偻病或營養不良患兒，腹瀉雖輕，卻常每日3～7次，色黃，常有粘液，有惡臭。大便檢可見少量白細胞。大使性狀和次數不穩定。遷延日久，營養情況越惡化，常繼發泌尿道、中耳或其他部位感染。

(2)重型腹瀉：可由輕型加重而成。每日大便十數次至40次。開始轉爲重型時，便中水分增多，偶有粘液，呈黃或黃綠色，有腥臭味，呈酸性反應。換尿布不及時者，常腐蝕臀部皮膚，表皮剝脫而發紅。随病情加重和攝入食物減少，大便臭味減輕，糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣，色變淺，主要成分是腸液和小量粘液，呈堿性反應。大便量增至每次10～30ml，多者可達50ml。鏡下見脂肪滴、遊動的細菌、粘液、重症偶見紅細胞，白細胞可達每高部視野10個左右。患兒食欲低下，常伴嘔吐。多有不規則低熱，重者高熱。體重迅速降低，明顯消瘦。如不及時補液，脫水、酸中毒逐漸加重。少數重症起急遽，高熱達39～40℃，頻繁地嘔吐、瀉水樣便，迅速出現水和電解質紊亂的症狀。近十餘年來，由於能提早就診，嚴重的重型腹瀉已明顯減少。

2.水和電解質紊亂症狀  以脫水、酸中毒爲主，有時有低鉀、低鈣症狀。

(1)脫水：患兒較快地消瘦、體重減輕，精神萎靡，皮膚蒼白甚至發灰、彈性差，前囟和眼窩下陷，粘膜幹燥，腹部凹陷，脈細數，血壓降低和尿量減少。脫水分爲輕、中、重三度：①輕度脫水：體液丢失占體重的5%以下。患兒精神稍差，面色略蒼白，皮膚稍幹但彈性尚好，眼窩稍差，面色略蒼白，皮膚稍幹但彈性尚好，眼窩稍陷，小便較平時略少；②中度脫水：體液丢失約占體重的5～10%。患兒萎靡、陣陣煩躁，皮膚蒼白發灰、幹燥、松弛、彈性差，捏起後不能立即展平。口周發青，前囟和眼窩明顯下陷，唇及粘膜幹燥，心音鈍，腹部凹，四肢發涼，小便明顯減少；③重度脫水：體液丢失占體重的10～15%。患兒萎靡、淡漠，對周圍環境無反應，皮膚蒼灰，彈性極差，捏起後不易平複。前囟與眼窩深陷，眼不閉，結膜幹澀，哭無淚，角膜無光，口唇發绀，粘膜幹燥、不清、心率速，血壓不易測出。腹深陷。四肢厥冷。尿極少或無尿。

估計脫水程度時，應重視眼窩、前囟凹陷程度。低滲性脫水易出現皮膚彈性減低，而營養不良兒平時平時彈性就差，應予注意。

不同脫水類型臨床症狀也有差異。低滲性脫水時因細胞外液丢失多，患兒脫水症狀出現早且較重，但口渴較輕，而萎靡較重；高滲性脫水時，細胞内液外移，細胞外液相對丢失較少。患兒口渴明顯、發熱、煩躁、肌張力增高，偶有驚厥。眼窩、前囟凹陷較輕，手足較溫，脈搏可及。

(2)酸中毒：主要是精神萎靡，呼吸深長，呈吧息狀。嚴重者呼吸增快，甚至昏迷。新生兒或小嬰兒無或較晚出現呼吸深長，主要表現爲嗜睡、蒼白、拒食、衰弱等，估計酸中毒時，要注意患兒年齡。

(3)低鉀血症：多在水瀉1周以上出現明顯低鉀，原有營養不良者出現較早、較重。一般患兒未輸液前較少有低鉀症狀，輸入不含鉀液體後，随脫水酸中毒的糾正，逐漸出現低鉀症狀：精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。再重則出現腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。如未及時補鉀，低鉀嚴重時可出現肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、腸麻痹、膀胱麻痹，腱反射消失，心率減慢、心律不齊、心尖部出現收縮期雜音、心髒擴大，可危及生命。血甭鉀在3.5mmol/L以下多出現低鉀症狀。

(4)低鈣血症：原有營養不良、佝偻病或腹瀉日久的患兒，常在輪液後出現煩躁不安、手足搐搦甚至驚厥等低鈣症狀。檢查可見佛斯特氏和腓反射陽性。

(5)低鎂血症：少數患兒糾正脫水、酸中毒、補充鈣後出現低鎂性手足搐搦症。表現爲手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。個别患兒在額部或皮膚皺摺處出現紅暈。

【并發症】

腹瀉常導緻營養不良、多種維生素缺乏和多種感染。

1.消化道外感染  消化道外感染可能是腹瀉的病因，但也常因腹瀉後全身抵抗力低下而受感染。常見的有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、靜脈炎和敗血症。病毒性腸炎偶有并發心肌炎。

2.鵝口瘡  病程遷延或原有營養不良的患兒易并發鵝口瘡，尤在長期使用廣譜抗生素後更多，如不及時停藥，真菌可侵及腸道，甚至引起全身性真菌病。

3.中毒性肝炎  腹瀉病程中可出現黃疸，多見于原有營養不良的患兒。可能大腸杆菌引起的腸炎，并發大腸杆菌敗血症，導緻中毒性肝炎。腹瀉後病情很快加重，出現黃疸後很快死亡。但如及早發現及時注射多粘菌素、氨苄或羧苄青黴素，多數可治愈。

4.營養不良和維生素缺乏  腹瀉遷延日久，或反複多次禁食、長期熱量不足，易導緻營養不良、貧血和維A缺乏。久瀉緻肝功受損，維生素K吸收減少和凝血酶原減低，而緻出血。

5.其他  脫水重時可并發急性腎功能衰竭。此外有：中毒性腸麻痹、腸出血、腸穿孔、腸套疊和胃擴張。還可因輸液不當引起急性心力衰竭、高鈉或低鈉血症，或高鉀血症。小嬰兒嘔吐護理不周時可引起窒息。

【鑒别診斷】

1.杆菌痢疾  嬰兒痢疾表現多不典型。常無膿血便，臨床呈一般腹瀉的表現，較難鑒别。應注意流行情況，常能問出接觸史。排便前常哭鬧，顯示裏急後重。仔細觀察可見患兒大便頻繁，但每次量不多，有時可見水樣便糞質中混有膿血，鏡下有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。而大腸杆菌腸炎每次便量多，一部分每次可達20ml以上，大便中粘液常見，但極少稠膿，偶有少數白細胞與紅細胞，應培養鑒别。

2.嬰兒出血性腸炎  起病與大腸杆菌腸炎無異，但治療後腹瀉不止且病情加重，腹脹較重，高熱、頻繁嘔吐，重者吐咖啡樣物。大便早期呈水樣，潛血試驗陰性，以後出現典型的暗紅色果醬樣大便。脫水重，可早期出現休克。中毒症狀重者可昏迷、驚厥。

3.“生理性腹瀉”  滲出性體質小兒可生後不久即開始排黃綠色稀便，大便次數多，但不吐，食欲好，體重增加正常。到添加輔食後，大便自然恢複正常。

【預防】

主要方法：①鼓勵母乳喂養，尤以生後4～6個月和第一個夏季最重要，應避免夏季繼奶；②人工喂養時要注意飲食衛生和水源清潔。每次喂食前用開水洗燙食具，每日煮沸消毒一次；③母乳和人工喂養都應按時添加輔食，切忌幾種輔食同時添加；④食欲不振或在發熱初期，應減少奶和其他食物入量，以水代替，比較好用口服補液鹽配成飲料口服；⑤夏季炎熱時避免過食或食用富于脂肪的食物。嬰兒體溫調節功能差，夏季要少穿衣服，注意居室通風；⑥患營養不良、佝偻病或腸道外感染時，應及時治療，防止并發腹瀉；⑦感染性腹瀉，尤其是大腸杆菌、鼠傷寒或其他沙門氏菌和輪狀病毒引起的，傳染性很強，易在病房内廣泛傳播，必須嚴重消毒隔離，否則易在兒科病房發生交叉感染。消毒方法以過氧乙酸煙熏效果比較好，其次是用新消毒表面消毒再加紫外線照射。腹瀉病例的病房比較好每月用過氧乙酸煙熏徹底消毒；⑧下地玩耍的小兒飯前便後要洗手；⑨醫務人員要努力宣傳小兒腹瀉的預防措施，以免再犯腹瀉。

輪狀病毒腸炎流行甚廣，疫苗爲理想的預防方法。對輪狀病毒已有疫苗口服的報道，保護率爲80%以上，但持久性尚待研究。

【預後】

取決於病因、營養狀況及治療的遲早。耐藥性緻病性大腸杆菌或真菌所緻腹瀉預後較差。病毒性腸炎預後良好。營養不良和佝偻病患兒發生腹瀉，由于機體調節功能差，預後較差。病情重、治療較晚、發生嚴重并發症，如急性腎功能衰竭或嚴重繼發感染者預後不良。