腹瀉的的診斷鑒别

    急性腹瀉

　　（1）急性細菌性痢疾

　　急性細菌痢疾（急性菌痢）是感染性腹瀉最常見的原因。主要在夏秋季發病。可行成大、小浒潛伏期多爲1-2天，長可達7天。患者常以畏寒、發熱和不适感争驟起病，有腹痛、腹瀉、排便每天10餘次至數10次。常伴裏急後重、惡心、嘔吐與脫水。糞便在病初可爲水樣，以後排出膿血便或黏液血便。鏡檢可見大量紅、白細胞，烘便培養可培養出痢疾杆菌。

　　中毒型菌痢以兒間多見或年齡較大，體質衰弱，營養不良者。中毒型菌痢有時以高熱、抽搐等素聞血症症狀爲主要表現。需以棉拭子由取糞便進行鏡檢或細菌培養常可明确診斷。

　　急性菌痢應與阿米巴性痢疾相鑒别。

　　（2）沙門菌屬性食物中毒

　　沙門菌屬性食物中毒是細菌性食物中毒的主要形式。①常由于食物（肉類、蛋類、魚類）污染而暴發；②往往同席多人或在集體食堂中多發病。緻病菌以腸炎、鼠傷寒與豬霍亂沙門菌較常見，潛伏期般爲8－24時；③表現爲急性胃腸炎，常伴畏寒、發熱等全身性感染的症狀，早期可有菌血症，可伴有腹絞痛、脹氣、惡心、嘔吐等症狀，偶有裏急後重；④腹瀉水樣便，深黃色或帶綠色，有惡臭，每天數次至數十次。糞便混有未消化的食物及少量裁液，偶帶膿血。霍亂樣暴發性急性胃腸炎型沙門菌感染，患者均有劇烈的嘔吐與腹瀉。常出現嚴重的脫水、電解質紊亂、肌肉痙攣、少尿或無尿，如搶救不及時，可在短時内因周圍循環衰竭或急性腎衰竭而死亡。與其他細菌感染性胃腸炎的鑒别主要是由患者的嘔吐物或糞便中培養出沙門菌。

　　（3）病毒性胃腸炎

　　病毒性胃腸炎的主要表現爲兒童或的夏季流行性、無菌性腹瀉。臨床特點是高度傳染性和極低的病死率，有輕度的發熱、不适感。惡心、嘔吐與稀便等症狀。

　　主要診斷依據有：①夏季流行，高度傳染；②臨床症狀和體征較輕，病程有自限性；③除外其他細胞所緻的腹瀉；④糞便中可分離出輪狀病毒。

　　（4）霍亂與副霍亂

　　副霍亂系由Eltor弧菌引起，流行特點與霍亂不同，多爲地方性流行。也可散發或呈跳躍式。此菌的培養特點，臨床表現與病理改變均與霍亂弧菌相同。

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　　1、霍亂的臨床特點①潛伏期般爲2－3天，也可短至數小時或6天之久；②發病急驟，嘔吐與腹瀉劇烈，嘔吐爲噴射性，反複不止，糞便及嘔吐物爲米泔水樣，排便量大而無糞質；③嚴重的脫水，可緻周圍循環衰竭，血壓下降出現休克，嚴重者可有高熱、少尿、無尿、腎衰竭死亡；④常伴肌肉痙攣，尤其是謎腸肌及腹肌爲明顯。

　　2、診斷依據①流行病學特點；②典型的臨床表現調特殊的細菌學檢查與血清學檢查。

　　（5）僞膜性腸炎

　　僞膜性腸炎是由腸道内頑固性梭狀芽胞杆菌異常增殖，産生大量毒素引起。從患者糞便中可檢出假膜。假膜外觀多呈半透明物質，蛋清樣，肉眼較難辨認。将其放人10％甲醛溶液中，則外觀較清楚。

　　1、臨床特點 腹水樣便，重症者混有假膜。每日腹瀉數次至數十次，很少爲膿血便。多有誘因，如大手術後、大面積燒傷、嚴重感染。應用廣譜抗生素等。

　　2、診斷依據①有誘發因素；②糞便中有假膜；③腸鏡活檢或糞便培養可發現頑固性梭狀芽胞杆菌，或檢出此菌的毒素。

　　（6）血吸蟲病

　　早期血吸蟲病中，84．6％有腹瀉，可爲單純性腹瀉，大便稀據或水樣，也有的爲痢疾樣腹瀉。腹瀉大多爲持續性，少數爲間歇性，病程長短不一。

　　診斷要點：①與疫水接觸史；②糞便毛蝴孵化法陽性；③腸鏡部膜活組織檢查，發現血吸蟲卵即可确診。

　　慢性腹瀉

　　（1）慢性細菌性痢疾

　　慢性細菌性痢疾（慢性菌痢）多由于急性菌痢治療不當演變而成。細菌學分析，近十多年來國内志賀型菌痢逐漸減少，而弗氏型與宋氏型相對增多，弗氏型易于演變爲慢性。

　　慢性菌痢的臨床特點，根據臨床表現可将其區分爲下列三型：

　　1、慢性隐匿型 患者過去有急性菌痢史，已隔兩個月以上無症狀，但腸鏡檢查有病理改變或同時糞便培養痢疾杆菌陽性。

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　　2、慢性遷延型 患者可有不同程度的腹部症狀。如腹痛、腹脹、長期腹瀉或腹瀉便秘交替出現。糞便間歇地或經常地帶有部液或膿血。左下腹壓痛，乙狀結腸變粗變厚易觸及。患者常有營養不良，體重減輕與乏力。

　　3、慢性型急性發作 患者在慢性過程中，因某種原因，如受涼、飲食失調激惹而急性發作。腹痛與腹瀉加重，便膿血，裏急後重，可伴有發熱，臨床與急性菌痢相似。

　　（2）潰瘍型腸結核

　　腸結核多見于20－40歲的女性，多數有腸外結核，以肺結核居多，可有消化不良症狀。在急性進展期可有毒血症症狀，如發熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減退、消瘦等。排便每日3－4次，多在餐後發作，糞便呈糊狀或水樣便，一般無膿血便。

　　主要診斷依據：①有結核中毒症狀；②腸鏡活組織檢查爲幹酪樣壞死組織；③抗結核治療有效。

　　此外，腸外結核病史有一定參考價值。

　　（3）腸道菌群失調

　　在正常大便菌譜中，常住菌占90％以上，其中大腸杆菌和腸球菌各占一半。過路菌不超過10％，芽胞菌與酵母菌雖也屬常住菌，但數量不超過總菌數的10％。如過路菌繁殖顯著超過正常值（40％以上人則引起菌群失調）臨床上出現腹瀉。

　　主要診斷依據：①多有誘發因素，如體質衰弱，應用廣譜抗生素等；②大便菌譜分析；③調節菌群治療有效。

　　（4）大腸癌

　　大腸癌多在中年以上，排便習慣改變，便秘或腹瀉或便秘腹瀉交替、便血等。

　　主要診斷依據：①近期内出現持續性腹部不适、隐痛、脹氣等；②排便習慣改變；③不明原因的貧血、乏力或體重減輕；④結腸觸及腫塊；⑤鋇灌腸或腸鏡檢查發現占位病變，腸鏡下活組織檢查可确診；⑥直腸癌，指檢可觸及腫物。

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　　（5）潰瘍性結腸炎

　　本病在我國發病較低，臨床症狀一般較輕，有嚴重并發症者少見。

　　1、發病以20－4O歲最多。腹瀉常爲早期症狀，反複發作，經久不愈。排便每日3－4次，重者每日可達10餘次。多伴裏急後重。約半數患者有腹瀉便秘交替。受涼及飲食失調常爲誘因。發作期糞便呈水樣或糊狀，多數爲鼓液血便或膿血便。重症患者常有腸外表現，如關節炎、虹膜炎、結節性紅斑等。部分患者肝脾腫大。

　　2、X線檢查：一般不用于活動期重症患者。鋇灌腸X線征有：①腸管變細、結腸袋消失、腸傾短；②管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣；③腸腔内有小龛影或龛狀存鋇區；④腸腔内有顆粒狀充盈缺損，爲假息肉。

　　3、腸鏡檢查所見：①腸部膜充血、水腫、質地變脆，觸之易出血；②就膜呈顆粒感，失去光澤、粗糙不平；③潰瘍大多表淺、多發、大小形态不一。潰瘍表面有白色滲出物，也可爲血性蕩液；④假息肉或炎肉形狀多樣，有蒂或無蒂。有時出現橋樣增生。

　　4、診斷依據1993年在太原的全國慢性非感染腸道疾病學術研讨會，根據國際的診斷标準，結合我國的情況，提出了對潰瘍性結腸炎的試行标準：①診斷本病須先排除菌痢、阿米巴性結腸炎、血吸蟲病、腸結核、克羅恩病、放射性腸炎等；②具有典型的臨床表現并至少有内鏡或X線檢查的特征性改變中的1項；③臨床症狀不典型，但有典型的腸鏡或X線表現或病活檢證實。

　　（6）克羅恩病

　　克羅恩病與潰瘍性結腸炎同屬非特異性炎性腸病。可發生在消化道的任何部位，主要侵犯回腸末端。青壯年好發，北京統計平均年齡爲35歲，慢性發病，反複發作。

　　1、常見的症狀 腹痛，位于右下腹或臍周，可有腹瀉，或腹瀉便秘交替出現，糞便可有膿血。發熱、體重減輕也常見。

　　2、常見的并發症 有消化道出血，瘦管形成，腸穿孔形成腸壁或腸管周圍膿腫，腸梗阻等。

　　3、線征有：①病變呈節段性分布；②可有裂隙狀潰瘍、腸管邊緣有較深的毛刺；③假息肉呈顆粒狀充盈缺損；④鵝卵石樣改變；⑤腸管可有多發性狹窄。

　　4、腸鏡所見 病變呈跳躍式，潰瘍深而不規則或爲縱行潰瘍，可有假息肉形成。組織活檢爲非幹酪樣肉芽腫。

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　　5、診斷依據①臨床症狀典型者均應考慮本病；②典型的X線表現；③腸鏡有縱行潰瘍及鵝卵石樣改變；④病理組織學檢查。

　　克羅恩病與腸結核鑒别較困難，特别是增殖型腸結核。如臨床上不易鑒别，可通過腸鏡進行活組織檢查，也可進行試驗治療，必要時剖腹檢查。

　　（7）胰源性吸收不良

　　胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏，而引起的腸消化和吸收不良所緻。常表現爲脂肪瀉，多見于慢性胰腺炎與胰腺癌的晚期。

　　胰源性吸收不良的診斷須根據下列一項或多項進行診斷。

　　①患者有脂肪瀉與肉質瀉，胰腺消化功能試驗證明脂肪、肌肉與澱粉的消化均有障礙；②十二指腸引流液中缺乏胰澱粉酶；③胰泌素興奮試驗時，胰腺無消化酶分泌或缺乏正常的分泌；④給胰酶替代治療，能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良。

　　（8）腸易激綜合征

　　腸易激綜合征爲臨床上常見的一種腸道功能性疾病。表現爲結腸運動功能過度增強或蠕動波異常。臨床上常有腹瀉、便秘、腹痛等症狀，發病多與精神因素有關。

　　診斷依據：①臨床上有腹瀉、便秘、腹痛等症；②無消瘦、發熱或腹瀉的陽性體征；③糞便檢查無陽性發現；④X線鋇餐及腸鏡檢查無器質性改變。