糖尿病患者心髒瓣膜置換術後監護

        糖尿病患者行心髒瓣膜置換術後，由于本身患有糖尿病及術後機體對手術的應激反應，血糖明顯升高，若血糖水平控制不及時将加重糖尿病的病情。糖尿病的存在，會增加換瓣術後并發症的發生率，甚至導緻患者死亡。所以，糖尿病患者行心瓣膜置換術後護理尤其重要。我科從1996年1月至1999年12月共爲27例糖尿病患者行心瓣膜置換術，術後恢複良好。現将術後監護體會總結如下：

        1 臨床資料

        本組27例，男17例，女10例，年齡31～68歲，平均年齡46歲，體重45～70 kg。糖尿病病程3～10年，均爲糖尿病Ⅱ型。入院時血糖8.5～12 mmol/L，尿糖(-～+)，入院後予糖尿病膳食及藥物治療糖尿病，維持血糖至8～10mmol/L，同時進行強心、利尿、擴血管治療。本組27例中行二尖瓣置換術9例；主動脈瓣置換術5例；二尖瓣、主動脈瓣置換術13例；同期行三尖瓣成形術19例。治療結果：本組治愈26例；死亡1例，死亡原因爲多髒器功能衰竭。術後并發傷口不愈2例；切口感染1例。

        2 術後監護

        2.1 血糖的監測 糖尿病患者行心瓣膜置換術後，由于機體對創傷等因素的應激反應，血糖水平會明顯增高，因此，換瓣術後監測血糖水平極爲重要。我們采用床旁血糖監測儀進行監測，此方法采用指尖采血，操作簡單，結果準确，且即時報告血糖檢測結果，便于血糖的監測與及時調整。監測血糖時應注意：嚴格執行無菌技術操作原則；采血時勿用力擠捏指尖，采血量以能覆蓋試紙上的小格爲宜；術後早期一般2 h檢測1次，對拔除氣管插管已能進食的患者，檢測應安排在空腹或餐後2 h進行；應同時進行尿糖的監測，一般4 h 1次。如尿糖檢測結果有明顯變化或患者出現低血糖反應征象時，應随時檢測血糖，及時處理。

        2.2 血糖的調整 依據血糖、尿糖監測結果，制定治療方案，控制血糖至8～10 mmol/L,尿糖至(-～+)，對糖尿病患者病情的控制及術後的恢複有重要意義。

        2.2.1 胰島素的使用 爲防止和糾正代謝紊亂，預防酮症酸中毒等并發症發生，維護水、電解質、酸堿平衡，糖尿病患者在術後早期均使用胰島素控制血糖。直到病情穩定後，再逐漸過渡到術前的糖尿病治療方案。胰島素初用劑量爲患者每日的基礎需要量，以後根據血糖、尿糖檢測結果及時調整每日用藥量［1］。 靜脈、皮下聯合用藥。使用胰島素應注意：(1)防治低血糖反應：靜脈用藥時，應用輸液泵輸注液體以控制靜滴速度。經常巡視患者，觀察神志、生命體征，随時注意有無疲乏、饑餓、頭痛、出汗、心率加快、惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等現象。若出現上述症狀應立即檢測血糖，确定爲低血糖反應時，對神志清楚者可立即口服糖水、果汁或其它易分解吸收的碳水化合物食物；昏迷或抽搐者靜脈注射50%葡萄糖20～80 ml。然後再根據測定的血糖水平，調整糖的攝入量與胰島素的用量。(2)預防酮症酸中毒：嚴密的血糖監測，足量、足夠時間的使用胰島素；監測動脈血氣分析，及時糾正酸中毒；維持水、電解質平衡；有效地防治感染。

        2.2.2 飲食治療 主張糖尿病患者進食富含纖維素的低脂肪、高碳水化合物膳食，以利于血糖、血脂的控制［2］。 瓣膜置換術後應在嚴密的血糖監測和調整下，适當增加總熱量的供給，并且增加膳食中蛋白質的比例，以利于傷口的愈合，促進術後恢複。

        2.2.3 靜脈途徑的控制 換瓣患者術後常規輸注葡萄糖-胰島素-(GIK)液，可增加心肌能量供給，改善心功能。GIK液一般用10% 葡萄糖液(GS)250ml+諾和靈R 6U+10%10ml配制。對糖尿病患者，我們根據血糖水平用生理鹽水或5%葡萄糖替代10%葡萄糖。使用的藥物需稀釋時，稀釋液選用無菌生理鹽水或注射用水。控制補液量，同時注意維持水、電解質及酸堿平衡。

        2.3 感染的防治 糖尿病患者機體呈負氮平衡狀态，白細胞吞噬作用減低，淋巴細胞異常，嚴重影響免疫功能，易患感染性疾患，且感染較難治愈。心瓣膜置換術後如發生感染，易導緻細菌性心内膜炎，嚴重威脅患者的生命。因此，防治感染極爲重要，應重視以下幾點：

        (1)防治傷口感染：嚴格執行無菌技術操作原則，換瓣術後胸骨正中切口、各種置管(胸管、動脈置管、靜脈置管等)的傷口部位，均應保持無菌、幹燥，滲血過多或有污染時，及時更換傷口敷料(或貼膜)；及時拔除動、靜脈置管并常規對置管體内段作細菌培養、查菌落計數及菌種鑒定。在換藥的同時觀察傷口的皮膚，有感染征象時應及時處理，并加強抗感染措施。一旦發生胸骨後感染，應及時放置縱隔沖洗管，用碘伏5 ml加入無菌沖洗用氯化鈉液500 ml中持續行縱隔沖洗。對感染竈的分泌物，應做細菌培養及藥敏試驗，根據試驗結果選用有效抗生素，抗生素使用時做到準時、準确的劑量濃度和正确的使用途徑。本組切口感染1例，在采取以上治療措施後，切口感染得到及時控制。2例傷口不愈患者未出現感染症狀，我們在重視預防感染的同時加強對傷口的保護：

        (1)使用胸帶适當限制胸廓運動，傷口局部用頻譜儀治療，作傷口間斷拆線，并延長拆線時間。

        (2)防止泌尿系統的感染 換瓣手術後常規留置導尿管，便于出入量的觀察與調節。留置導尿可增加糖尿病患者泌尿系統感染的機會，我們采取以下預防措施：保持患者外清潔，以洗必泰棉球做會陰護理，2次/d；密切觀察有無泌尿系統感染的征象，及時檢查尿常規、留取中段尿作細菌培養，及早診斷，及時治療； 0.02%呋喃西林液行膀胱沖洗4次/d，更換引流管及尿瓶2次/周，病情許可時盡早拔除尿管［3］。

        (3)防止褥瘡及皮膚感染 糖尿病患者術後早期受身體虛弱、抵抗力下降、活動受限、出汗、肥胖等因素影響，較易發生皮膚感染和褥瘡。我們保持床單位平整、清潔、幹燥，及時爲患者擦汗、更衣，皮膚皺折部位撲爽身粉，受壓部位定時用50%乙醇進行按摩，并交替墊入氣圈。