揭密中風的四大謎團

　　沙龍中風的四大醫學密團

　　政壇風雲人物沙龍總理中風了，其過程經曆了反複中風、多次手術。中風分爲缺血性和出血性兩大類，沙龍中風是醫療原因還是自身原因？爲什麽短期内會再發？誰都知道，時間就是生命，爲何送沙龍到醫院搶救不用直升飛機，而用救護車？到醫院後用擔架擡而不用擔架車推？……沙龍中風存在不少醫學謎團。爲此，本刊請中山大學附屬第一醫院神經内科蘇鎮培教授從專業角度進行深入的分析。

　　謎團一抗凝藥導緻第二次腦中風

　　以色列總理沙龍在2005年12月18日晚發生了輕微的腦中風，除了短時間說話困難以外，中風未對他造成損傷，cT檢查僅發現大腦組織有一斑點，醫生爲其使用了抗凝、疏通血管治療。2006年1月5日，沙龍再次突發中風，出現腦溢血，被緊急送往醫院進行手術治療。

　　中風是人類最複雜的疾病之一，它分爲缺血性中風和出血性中風兩大類。缺血性中風是指腦血管堵塞了，相應的腦組織沒有血液供應而引起的病症；出血性中風是指腦血管破裂，血液溢出到血管以外，壓迫局部腦組織并引起相應的腦組織缺血、缺氧、水腫而産生的病症。

　　腦血管爲何會堵塞？根據其原因，可把缺血性中風（又稱腦梗塞）分爲三類：

　　①動脈粥樣硬化血栓性腦梗塞。這種梗塞是腦的大動脈閉塞引起的大梗塞，就像河道淤積一樣，動脈管腔逐漸變窄，直至完全閉塞。河道堵塞了，下遊的農田無水灌溉，農作物會幹旱枯死；同樣道理，腦的大動脈堵塞了，就會引起大面積的腦組織缺血缺氧，大量的腦細胞受到損傷，症狀就比較嚴重。

　　②心源性腦栓塞。人體的血液都循環彙集在心髒，然後被心髒泵出去供應各個器官，心髒的病變可以導緻心腔内血栓形成，血栓可随着血液流動到各個器官。如果堵塞了腦血管，引起的腦梗塞就是心源性腦栓塞。

　　③腔隙性腦梗塞。這是腦内小動脈硬化、血栓形成引起的小梗塞，這種中風的症狀多比較輕微。

　　沙龍第一次中風CT未見出血，可肯定其中風是缺血性中風。醫生根據沙龍心髒室間隔有一小缺損，推測心髒小血栓是導緻其中風的主要原因。但本人認爲，室間隔缺損即使形成血栓，也隻能發生在右心室，因爲左心室的壓力比右心室大。右心室的血栓會先經肺動脈引起肺栓塞而不會引起腦栓塞。所以，沙龍第一次中風很可能屬于第三類，即腦内小動脈硬化引起的腔隙性腦梗塞。依據是即使沒有高血壓，77歲的老人也肯定有老年性小動脈硬化；此外，17天後沙龍腦出血，這更證明他有小動脈病變基礎，不然是不會發生腦出血的。

　　不少專家把沙龍的腦出血歸咎于醫生對沙用了抗凝藥。其實，抗凝藥不是沙龍腦出血的直接原因，但卻是導緻他病情嚴重的原因。大家都知道，血液離開血管以後很快就會凝固，但在血管裏卻可以保持液體狀态，這是因爲血液中既有促使其凝固的成分，又有防止其凝固的物質存在，兩者和平共處，共同使血流保持一種穩定的液體狀态，不僅不會随意發生凝固，也不會在血管有破損需要凝固止血時無法凝固。

　　割傷手指，血液不凝固就無法止血，因爲血塊可以填堵破損的血管，以阻止血液的繼續滲出。以色列的醫生對沙用了抗凝藥，使血液抗凝固的作用加強了，以緻沙龍發生腦出血時，血液無法很快凝固，出血量比使用抗凝藥前增多，血腫更大，病情自然更爲嚴重。但如果腦血管沒有破裂，單純的抗凝藥是不會令血管破裂出血的，因而沙龍的腦血管硬化才是腦出血的根本原因。硬化的血管就像老化的橡膠管一樣，稍微一碰就裂開了。

　　有些腦梗塞的病人害怕再次發病，長期服用抗凝藥，說是“活血通絡”，其實這種做法是很盲目的。腦梗塞主要由血管本身的病變引起，不控制血管病變，即使長期抗凝，也難以阻止血栓的再次形成。所以目前多主張權衡兩者利害關系。有明确栓子來源的心源性腦栓塞，才主張長期應用抗凝藥，腔隙性腦梗塞（尤其是長期高血壓小動脈硬化引起的）有潛在出血可能，用抗凝藥有可能加重腦出血。

　　謎團二用救護車運送，不用直升飛機

　　1月4日晚沙龍突感胸悶胸痛．在與醫生協商後，被救護車（而不是直升飛機，距離醫院有一個多小時路程）緊急送入以色列耶路撒冷哈達薩醫院，用擔架擡進醫院。

　　誰不知道，緊急情況下，時間就是生命。像中風這種危急的情況，對于沙龍這樣的政壇風雲人物，搶救運送應是争分奪秒的，爲何不用直升飛機而用救護車運送到醫院？到達醫院後，爲何用擔架擡而不用擔架車推（推車肯定要比人擡快）？這真是個值得推敲的問題。筆者認爲主要原因是：發病時醫生還沒有意識到沙龍是腦出血。因爲沙龍第一次患的是腦梗塞，所以推測第二次多數也可能是腦梗塞，而且當時沙龍神志清醒，隻是感到胸悶、胸痛，并沒有出現腦出血常見的劇烈頭痛、嘔吐、意識改變等情況。

　　看到這裏讀者就應該明白，腦梗塞和腦出血不是對立的，它們都是腦血管病變引起的疾病，所以曾患腦梗塞的病人也可以出現腦出血，得過腦出血的病人一樣可能發生腦梗塞。知道這一點和學會區分兩者是很重要韻，因爲兩者的的處理原則有很大差劇，而處理的正确與否和病人的預後直接相關。腦梗塞的病人在運送途中沒有太多的禁忌，隻要盡早到達醫院，在起病6小時以内采取溶栓治療即可有效挽救病人。但腦出血不同，腦出血在發病後應盡量減少搬動、颠簸，以免促使血管破裂加重，出血增多，這是非常重要的處理原則。爲沙龍選擇救護車而不用直升飛機，也說明當時醫生并沒有考慮到要減少颠簸，直至途中沙龍出現昏迷，醫生遂醒悟很可能是腦出血，故到達醫院後，用擔架擡而不用擔架車推。

　　謎團三需要三次開顱手術

　　1月4日，沙龍腦出血發病後，醫院馬上對其施行開顱手術，手術持續6個小時。術後不久，卻因再次出血，爲其進行第二和第三次開顱手術。

　　（入院48小時内，醫院對沙龍實施了三次緊急手術，這是爲什麽？腦出血就這麽可怕？止都止不了？）

　　腦出血二次手術的情況還是存在的，但像沙龍那樣，一而再、再而三地進行開顱手術的畢竟不多見。筆者認爲醫生對沙龍的第一次手術處理顯然有欠缺之處，這也是随後兩次手術的原因。第一次手術持續了6個小時，說明醫生花費大量時間，力圖完全清除血腫，徹底止血，這種處理對自發性腦出血是不恰當的，因爲适當大小的血腫可壓迫血管，起到止血和預防再出血的作用。同時可能出于對大人物以後工作、形象的考慮，術後沒有放置引流管，并可能完全關閉骨窗（手術窗口）。這使再出血和顱内高壓無法通過骨窗處理，導緻了第二、第三次手術。如有引流管，術後即使再發生腦出血，也可和剩餘的血塊一樣，通過引流管流出腦外，而不至于積聚在密閉的顱腦内，造成對腦組織的壓迫。如果留下足夠大的骨窗暫不關閉，可以減輕和方便處理不可避免的腦水腫、顱内高壓，即使需要再次開顱，手術也簡單得多。像沙龍這樣反複出血、多次手術，肯定會加重病情，增加恢複的難度。

　　值得一提的是，并不是所有的腦出血都需要開顱手術治療。通常情況下，出血量在30～35毫升以下者，可以内科保守治療，待血腫慢慢吸收。經CT檢查證實腦出血超過35毫升的患者，及時開顱清除血腫、止血，是挽救生命、減輕病殘的最佳選擇。病人一般情況很差或醫院條件限制無法實施開顱手術時，可選擇CT定位下，用顱錐、穿刺針把引流管置人出血的部位，抽吸部分血腫以挽救生命。

　　謎團四不日可被“喚醒”

　　醫生從1月9日上午開始減少對沙龍的麻醉劑用量，旨在将他逐步喚醒。沙龍初步反應良好，除了恢複自主呼吸外，對疼痛刺激也做出了反應，他能輕微地擡起右手和右腿。

　　（麻醉藥藥效過後，沙龍就可以恢複清醒？）

　　沙龍開顱手術時使用了全身麻醉，連呼吸都由呼吸機控制，對外界是完全沒有反應的。術後由于治療要求沙龍顱腔内保持低壓，因此沙龍還被注射了鎮靜劑。如果隻是麻醉鎮定藥引起的意識不清，停用藥物，藥效消失後是可能清醒過來的。

　　腦出血和手術創傷都會引起腦結構功能的損傷，繼發廣泛的腦水腫、顱内高壓，導緻相當長的時間失去知覺（昏迷）。像沙龍這樣嚴重出血，經曆了三次長時間手術創傷的病人，蘇醒過程是非常漫長的，期望完全停用鎮靜藥後馬上清醒是不可能的。雖然有報道說他恢複了自主呼吸，對疼痛刺激有反應，可輕微擡起右側手腳，但對于腦部還放着引流管，用呼吸機維持呼吸的病人來說，兩周内能清醒過來也是醫學奇迹。長時間昏迷、卧床，很難避免發生肺部感染等并發症，這些并發情況不能有效控制的話，也可威脅沙龍性命。

　　如果沙龍的生命能保住并蘇醒過來，筆者認爲，他會有左側肢體不同程度的癱瘓甚至進食、語言困難等後遺症。慶幸的是，這些後遺症如能堅持功能康複鍛煉，恢複的機會和程度還是會比相當嚴重的腦梗塞好。