藥物相關腎衰竭臨床點

        随着各類藥物在臨床的廣泛應用，近年來各類藥物引起的腎髒損害發生率有明顯增加的趨勢。目前已經發現的藥源性腎髒疾病幾乎包括各種類型的腎髒疾病，如：急性腎衰竭（ARF）、慢性腎衰竭、腎小管－腎間質疾病以及腎小球或微血管病性疾病等。其中，藥物引起的ARF由于發病急驟、臨床表現複雜多樣、已逐漸成爲危害病人生命的主要藥源性腎髒疾病之一。對我院近5年來205例ARF住院病人進行病因分析發現，藥物相關性ARF占29.9％。與10年前的資料相比，因急性間質性腎炎（AIN）或急性腎小管間質病變（ATIN）所緻ARF者明顯增加，其發生率約爲以往的2～3倍，其中，藥物所緻者的比例已高達70％。由此可見，提高對本病的認識及診斷治療水平已刻不容緩。

        藥物相關ARF是一組在緻病藥物、發病機制、病理及臨床表現方面均不同的臨床綜合征。根據我院的資料，引起藥物相關ARF的主要藥物類型是抗生素類（70.2％）、解熱鎮痛藥（21.1％）和各種中藥（24.6％），有19.3％的病人爲綜合用藥所緻。其中，由中藥引起的藥物相關ARF多與過量服用或服用炮制不當的藥物有關。病人可在用藥數日或數周内發病，起病時大多無特異臨床表現，常以尿檢或腎功能異常就診。我院資料統計發現，起病時35.7％的病人可有納差、惡心、腹脹、腹瀉等消化道症狀，57.1％的病人可伴有輕度貧血，多數（76.7％）表現爲非少尿型ARF，常伴有較突出的腎小管功能損害，部分病人還可能同時出現肝功能損害等。但在這些病人中，用藥後有全身過敏表現者很少，藥物熱發生率僅爲4.8％，皮疹發生率僅爲16.7％。由于其臨床表現不特異，又缺乏特異、敏感的檢測手段，臨床上極易誤、漏診。

        藥物相關ARF的早期診斷是決定病人預後的關鍵。因此，對原因不明的急性腎衰病人注意詳細詢問用藥史、過敏史極爲重要，對可疑病例需立即停用可疑藥物動态觀察，必要時及時進行腎活檢常有助于确診。在我院的病例中，共有125例經腎活檢病理确診者。分析發現，需要依賴腎活檢确診的病人中，大多爲臨床表現不典型、原有腎小球疾病基礎或同時存在腎小管和腎間質病變者；而對那些表現較典型的急性腎小管壞死或急性間質性腎炎，隻要醫師提高警惕臨床即可确診。

        藥物相關ARF的治療原則基本相同，一般均需停用可疑藥物并積極治療ARF的并發症，根據病情給予一般支持治療。部分病人需适量、适時應用糖皮質激素，重症者應及早給予透析治療。治療期間應避免應用其它可能過敏或具有腎毒物。經及時正确處理後絕大多數病人預後良好，不遺留永久性腎功能損害。在我院病例中，經停藥對症處理、應用适量糖皮質激素、或同時予以透析治療後，38.1％病人的腎功能部分恢複，47.6％病人的腎功能完全恢複。除2.4％失訪病例外，經激素和(或)透析治療無效者僅占11.9％。

        對藥物相關ARF的預防，主要在于提高病人的用藥常識和加強藥物應用的監控。應教育病人認識到，良藥也需善用，非處方藥、中藥及各種保健藥并非完全無害，更不能“有病亂投醫”，應有意識地抵制、劣質藥。作爲醫務工作者，我們應加強對藥物應用的監控，嚴格規範使用藥物，加強對易感人群的監測，進一步提高對此類ARF的認識和診治水平。