青春發育延遲

疾病簡介
　　性發育遲緩（delayedpuberty）是指女孩13歲，**14歲尚無青春發育性征的表現，考慮爲性發育遲緩或青春發育延遲。如果開始有青春發育期的性征表現出現但發育緩慢或停滞也屬性發育遲緩。女孩從開始發育經過5年還未月經初潮或**睾丸開始增大後5年内不能發育成熟達正常成年男性水平也應考慮爲性發育遲緩。對于性發育遲緩應注意的關鍵是鑒别體質性發育延遲或爲原發性缺乏性發育，按病因分類見表31-6。

　　青春發育延遲或缺乏青春期發育的患兒一般表現除第二性征未出現外，多數骨齡落後于青春起始的年齡（女孩10.5～11歲，**12.5～13歲）除各種原因所屬疾病的臨床表現（參見各該章節）外，本文主要讨論如何鑒别是青春發育延遲或缺乏青春發育。因體質性青春發育延遲最後下丘腦-垂體-性腺軸功能正常，出現完全的青春期發育而後者則無青春發育。

　　1.對**不發育的評估和治療 多數**除無青春期發育表現外，一般表現正常，外生殖器發育較小，身矮，自幼的身高生長線多在正常的低限，第10百分位以下，甚至第3百分位以下。骨齡落後，上部量/下部量比值較年齡落後，并應注意睾丸下降的情況。現病史和既往史都非常重要，特别是患病史和治療情況。家族史中父母及家庭成員的青春發育史中有無不生育史，嗅覺喪失或顱面中樞神經系統中線的發育缺陷史等。全面細緻的體格檢查包括身體的各種測量，全身器官疾病的存在與否，睾丸大小和質地，青春年齡**的睾丸最大徑＜1.0cm，質地特别硬或軟提示性腺功能減低。中樞神經系統的檢查包括眼底，視野和嗅覺。

　　實驗室檢查測血中lh，fsh、hgh、睾酮和甲狀腺功能，血及尿糖，尿比重，血沉，bun，肌酐，顱骨x線片，頭部ct或核磁共振掃描。睾丸小且硬提示klinefelter 綜合征。若爲性腺功能障礙lh、fsh升高而性激素水平低，就說明不能産生性激素抑制下丘腦-垂體，應查染色體。診斷原發性腺減低（klinefelter綜合征等）後應進一步了解是否需要治療和可能治療。如促性腺激素水平低，又無中樞神經器質性病變引起垂體功能減低，并排除其他引起性發育延遲的原因後，需判斷爲原發促性腺素缺乏或單純爲體質性性發育延遲。需做lhrh刺激試驗對鑒别二者特别有幫助。lhrh試驗（方法見前）後lh和fsh分泌升高的程度不同，垂體促性腺激素減低者比青春期延遲反應低。如在臨床青春期前lhrh刺激試驗，lh和fsh的反應能高達青春期反應時，則提示爲體質性延遲。另外還可測夜間睡眠中lh和fsh的脈沖性分泌峰（每20～30分鍾取血一次）有脈沖性分泌峰出現可證實爲早期青春期開始，雖睾酮仍低亦可診斷爲體質性青春期延遲。另外還可用人絨毛膜促性激素（hch）試驗，hch1500μ～3000μ/次，肌肉注射連續5天，試驗前和試驗後測血睾酮，如血睾酮＞10500pmol/l（300ng/dl），說明間質細胞功能正常，以上試驗反應均不明顯時，考慮低促性激素，或原發性腺功能減低。

　　對于青春發育延遲者不需治療或者根據病人心理上的需要進行治療，當骨齡已達12～13歲時考慮開始治療，促性激素減低者可用hch治療，刺激性腺發育或用lhrh治療刺激垂體産生促性腺激素，治療後睾丸發育還可能有生精作用有生育能力。如爲原發性腺功能減低考慮用睾酮衍生物進行治療。爲促使青春發育開始可先口服甲氧氮龍（qxandrolone）0.1mg/kg，每天一次以促使身長增高，、陰囊和開始出現，逐漸增量至0.25mg/kg，最大量不超過10mg/d。在第二性征有一定發育的基礎上，爲使達到成年男性的體格發育和外生殖的成熟，用睾酮代替治療，一般用庚酸睾酮（testosterone enanthate）用量從50mg～250mg/次，肌肉注射每4周一次，4～6月爲一療程停藥2月後測内源性睾酮的産生，如血睾酮＞3500pmol/l（100mg/dl），可确診爲體質性延遲不再治療。如觀察至6個月血睾酮＞300mg/dl說明下丘腦-垂體睾丸功能已發育正常。如2月後血睾酮仍低可給第二療程的睾酮治療，如持續性lh、fsh和睾酮低可先用lhrh或hch治療，但lhrh藥價昂貴hch需常期注射，但有生精作用的可能，可由病人選擇。

　　2.對女孩性不發育的評估和治療

　　女孩青春發育延遲的少見，多數是有病理原因。女孩至13歲尚無發育或，15.5～16歲無月經來潮爲青春延遲，青春開始發育後4～5年内不能發育成熟亦爲延遲。對病人應先檢查測定fsh、lh、骨齡，再做lhrh試驗，和睡眠中每20分鍾一次血标本測促性腺激素，分泌節律，詳細病史，既往史，内分泌疾病史，以前患病和治療情況，家族史中的青春發育史及不育史，嗅覺，以及全面的體格檢查。

　　當高促性腺激素時應檢查細胞染色體，以診斷turner綜合征等。原發性腺不發育很少數有染色體爲46xy的女性卵巢不發育的，上仍不能肯定時，可測抗卵巢自身抗體陽性考慮爲自身免疫疾病。另外腎上腺激素合成酶如17-羟化酶缺乏或17～20裂鏈酶缺乏，不能合成雄激素和雌激素，而有孕酮，17-羟孕酮，17-羟孕醇酮增高，17～20裂鏈酶缺乏則不能合成激素，可以進行鑒别。

　　當促性腺激素低時，多數考慮爲永久性下丘腦-垂體缺陷，促性腺激素減低若是繼發于慢性病，如長期皮質激素治療，嚴重情緒應激或身體過度勞累，營養不良等，治療原發病後有恢複的可能。原發性促性腺激素低，女孩比較少見，kallmann綜合征（性功能減低伴有嗅覺喪失）也可發性，但極少見。

　　鑒别促性腺激素，爲暫時性或永久性應做lhrh刺激試驗或夜間睡眠lh和fsh脈沖性分泌峰，首次試驗有時不能肯定，如持續性無反應，長期觀察每6個月一次二年以上，lh和fsh減低時，即可确診爲永久性的促性腺功能減低。

　　在青少年期用雌激素代替治療，開始時乙烯雌酚0.02mg/天，用藥6個月後停藥會發生陰道出血。如青春期第二性征發育充分年齡已達青春發育年齡以上時可進行周期性雌激素及孕酮的治療産生月經周期，可用雌激素已炔雌二醇（避孕藥）0.02～0.1mg/天連服22天，于第15天時加服孕酮藥如炔諾酮（norethindrone）5mg/天服藥一周，至第22天時兩種藥全停，然後陰道開始出血至第31天時不管第一周期的陰道出血是否已完全停止，即開始第二個周期。

　　turner綜合征病人有的可有自發月經史及生育能力應注意分辨，如子宮發育正常可接受體外輸入卵子使受精，以期能生育。