小兒哮喘有哪些表現及如何診斷？

　　臨床表現
　　起病 起病或急或緩，嬰幼兒發病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，與一般支氣管炎類似。年長兒起病比較急，且多在夜間，可能與夜間氣候變化;室内積存較多的變應原如螨及屋塵等以及血内腎上腺素在夜間分泌減少有關。發作大多經幾小時至一日後逐漸平複。特别嚴重的病例，起病一開始即呈危重型哮喘，或持續較長時間，甚至數日，稱哮喘持續狀态。
　　發作時症狀 患兒煩躁不安，出現呼吸困難，以呼氣困難爲著，往往不能平卧，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難。有時喘鳴音可傳至窒外。患兒面色蒼白、鼻翼扇動、口唇、指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀态，應予積極處理。
　　發病初起僅有幹咳，以後即表現爲喘息症狀，随支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平複。有的患兒咳嗽劇烈可緻上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有發熱。胸部體征的吸氣時出現胸凹陷等三凹征，而呼氣時因胸廓内壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出，同時頸靜脈顯著怒張。叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發生肺氣腫(但在兒童患獨，此種肺氣腫體征在病情緩解時多自行消失，故稱肺充氣征)。此時呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及幹性羅音。嚴重病例，尤其哮喘持續狀态，兩肺幾乎吸不到呼吸音，并由于肺動脈痙攣而緻右心負荷增加，以及嚴重低氧血症導緻心功能衰竭。
　　臨床表現也随引起哮喘發作的變應原而異。由上呼吸道感染引起者，胸部常可聞幹、濕羅音，并伴發熱，白細胞總數增多等現象。如爲吸入變應原引志者，先多伴有鼻癢、流清涕、打嚏、幹咳，然後出現喘憋。對食物有高度敏感者，大都不發熱，除發生哮喘症狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹痛、腹瀉及荨麻疹等症狀，多于進食後數分鍾出現。如對食物敏感度較輕，則發生症狀比較遲緩，往往隻有輕度哮喘或呼吸困難。
　　發作間歇期症狀 此時雖無呼吸困難，表現如正常兒童，但仍可自覺胸部不适。由于導緻支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應原時可立即觸發哮喘發作，但多數患兒症狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。
　　支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色粘稠而透明的，有時呈泡沫狀，伴有細菌感染時痰液可轉黃。痰中可查到大量嗜酸粒細胞，有時可見到夏一科氏(Chancot-Lyden)結晶，後者是嗜0于低分子量的。多數患兒痰粘稠不易咯出，量少，特症狀緩解時，則于咯出多量粘稠而泡沫的痰後呼吸困難明顯改善。但在嬰幼兒及學齡前兒童，痰液大部分咽下。
　　慢性反複發作症狀 哮喘本身爲一慢性疾病，但有的患兒常年發作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發作控制不利或反複感染而發生的結果。由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而緻肺氣腫。體格檢查可見胸部呈桶狀，前後徑加大，肺底下移，心髒相對濁音界縮小。有時雖無急性發作，但活動後亦常感胸悶氣急，肺部常可聞及哮央音，或經常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發生肺不張，大多見于右肺中葉。有的發展成支氣管擴張，大多見于右肺中葉。有的發展成支氣管擴張，偶見合并縱隔氣腫或氣胸。嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發生肺源性心髒病。對合并變态瓟生鼻炎的患兒，亦可發展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現身材矮小，營養不良，駝背，往往呈類似件會面的狀态。
　　診斷
　　根據詢問病史及典型哮喘發作，診斷一般并無困難。1987年成都第一屆全國小兒呼吸道疾病學術會議及1988年在溫州召開的全國小兒哮喘會議對嬰幼兒哮喘、兒童哮喘及過敏性咳嗽提出下列診斷标準。
　　嬰幼兒哮喘 對出現反複咳嗽發作≥3次的嬰幼兒進行臨床和腎上腺素試驗予以評分，表16-2。
　　 表16-2 嬰幼兒哮喘評分表



項目
分數
說明


突然發作
1
起病12小時内出現喘息


喘息
1
　


氣短
2
哭笑大叫時呈間斷現象


哮喘
2
不典型1分


眼鼻癢
1
表現反複搓揉鼻眼


連續打噴嚏
1
　


嬰兒濕疹史
1
　


哮喘家族史
1
　



　　腎上腺素試驗：1‰腎上腺素每次0.01ml/kg(亦可用喘樂甯、博利康尼、氨哮素等定量氣霧吸入試驗)皮射，10-15 後哮喘鳴基本消失爲4分，順息症狀消失爲3分，喘息症狀減退爲2分，積分在6～8分者診斷爲“疑似嬰兒哮喘”;積分>分者診斷爲嬰幼兒哮喘。
　　兒童哮喘：①年齡在3歲以上;②主要症狀和體症：包括喘息、氣短或胸悶，陣發性咳嗽;肺部有哮鳴音，必須反複發作≥3次;③喘息發作往往有一定好發季節、時間及相應的誘發原因;④使用平喘藥物(支氣管擴張劑)可使喘息症狀減輕和緩解;⑤經0.5%舒喘靈霧化吸入後一秒用力呼氣量(FEV1)增加15%以上;⑥往往有個有或家族(指一、二級親屬)過敏史。
　　其中第②、④條爲必要條件，第③、⑥條爲參考條件。第⑤條爲輔助條件。
　　過敏性咳嗽 某些哮喘患兒的臨床表現極不典型，反複咳嗽爲唯一的主訴，常被診爲“上呼吸道感染”或“支氣管炎”而長期濫用抗菌藥物，症狀卻遷延不愈。其診斷标準如不求上進：①小兒任何年齡皆可發病，但學齡前兒童多見;②咳嗽反複發作一個月以上，其特征爲夜間或清晨發作，幹咳少痰;③臨床無感染征象或經長期應用抗生素無效;④使用平喘藥物可使咳嗽發作緩解。
　　1984年全國哮喘病學術會議建議按照國際統一分類方法，從誘發哮喘的原因上分爲外源性、内源性和混合性哮喘三在類，但有時臨床上難以鑒别，對判斷預後也無指導意義。
　　1、外源性哮喘 多在6歲前發病，有明确的個人和/或家族變态反應性疾病史;有明顯的季節和地區性;吸入變應原皮試常呈陽性;支氣管激發試驗亦可陽性。年長兒前戲症狀以過敏性鼻炎爲主，不發熱，連續打噴嚏，流清涕，鼻粘膜呈蒼白色，鼻分泌物和末硝血均顯示嗜酸性粒細胞增高，血清IgE亦升高，氣道高反應性較正常小兒爲高。
　　2、内源性哮喘 以往認爲多見于型哮喘，病情嚴重且頑固，多呈常年性或慢性的反複發作，無明顯個人和家庭過敏史，皮膚試驗大多陰性，也無明顯季節性。過去認爲感染性哮喘屬内源性哮喘，但近年證實RSV所緻毛細支氣管炎反複發作喘息的嬰兒，其氣道分泌物中存在特異性RSVIgE。
　　3、混合性哮喘 凡氣管哮喘是一多種因素引起的複雜疾病。發病機理至今不明，目前公認的機理有以下三方面。