慢性阻塞性肺炎

【概述】

　　阻塞性肺氣腫（obstructive pulmonary emphysema）系終末細支氣管遠端部分（包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。近數十年來阻塞性肺氣腫的發病率顯著增高，這是由于大氣污染、吸煙和肺部慢性感染等誘發慢性支氣管炎，進一步演變爲本病。根據我國6千多萬人的普查，慢性支氣管炎患病率爲3.9％，50歲以上達15％或更多。阻塞性肺氣腫的患病率全國不一緻，最低爲0.6％，最高爲4.3％。本病爲慢性病變，病程長，影響健康和勞動力，給社會生産和經濟帶來巨大損失。以美國爲例，由于阻塞性肺氣腫的醫療費用和缺勤等經濟損失，每年達數十億美元。

【診斷】

　　阻塞性肺氣腫的診斷，尤其是早期診斷較不易，應結合病史、體征、胸部X線檢查及肺功能檢查綜合判斷。凡有逐漸加重的氣急史，肺功能測驗示殘氣及殘氣/肺總量增加，第一秒用力呼氣量/用力肺活量減低，最大通氣量降低，氣體分布不勻，彌散功能減低；經支氣管擴張劑治療，肺功能無明顯改善，診斷即可成立。

【治療措施】

　　阻塞性肺氣腫主要繼發于慢性支氣管炎。引起慢性支氣管炎的病因極多，化學工廠應作好有害氣體的處理，産生粉塵的工廠應改善操作方式，如采用濕式作業，密閉塵源，加強通風和個人防護。這些都應由勞動部門嚴格執行。戒煙是個人切實可行的辦法，衛生部門應大力宣傳吸煙的害處。戒煙後咳嗽咳痰減輕，第1秒用力呼氣容積逐年減退速度也較戒煙前緩慢。

　　肺氣腫患者在冬天易患呼吸道感染，應酌情使用抗菌藥物、祛痰劑和支氣管擴張劑。并發呼吸衰竭和右心衰竭的治療參閱有關章節。

　　阻塞性肺氣腫患者在緩解期仍應堅持治療以減輕症狀、防止急性發作、減少門急診和住院次數、維護肺功能和提高生命質量。醫護人員對家屬和患者進行必要的宣教和指導，堅持門診或家庭随訪。緩解期治療的具體内容如下。

　　（一）改善患者一般狀況　肺氣腫患者每因呼吸道感染而症狀進一步加重，肺功能也更趨減損。因此提高機體抵抗力，防止感冒和下呼吸道感染至關重要，可采取耐寒鍛煉、肌注核酪或卡介苗素等。

　　阻塞性肺氣腫患者由于呼吸負荷加重，呼吸功能增加，能量消耗增高。但飲食攝入由于氣急、缺氧、右心衰竭或使用藥物等原因不能相應增加甚至反而減低，因此常常合并營養不良。營養不良不僅損害肺功能和呼吸肌功能，也能削弱機體免疫機制。故應重視營養素的攝入，改善營養狀況。

　　全身運動如步行、踏車、活動平闆、廣播操、太極拳等不僅增加肌肉活動度，而且也鍛煉呼吸循環功能。

　　（二）呼吸訓練　指導患者作深而慢的腹式呼吸和縮唇呼氣

　　肺氣腫患者常呈淺速呼吸，呼吸效率差。指導患者作深而緩的腹式呼吸，使呼吸阻力減低，潮氣量增大，死腔通氣比率減少，氣體分布均勻，通氣／血液比例失調改善。

　　肺氣腫患者因肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高、等壓點向末梢小氣道移動，呼氣時小氣道提早閉合，緻使氣體滞留在肺内，加重通氣／血流比例失調。縮唇呼氣增加氣道外口段阻力，使等壓點移向中央大氣道，可防止氣道過早閉合。

　　（三）呼吸肌鍛煉　肺氣腫患者因肺過度充氣、營養不良和缺氧等因素，對呼吸肌産生不良影響。在肺部感染等情況下，呼吸負荷進一步加重，可引起呼吸肌疲勞，是呼吸衰竭的誘因之一。通過阻力呼吸或等二氧化碳過度通氣等鍛煉，可改善呼吸肌功能。

　　（四）家庭氧療　經過抗感染、祛痰和支氣管解痙劑治療，緩解期動脈血氧分壓仍在7.33kPa(55mmHg)以下者應進行家庭氧療。對于那些繼發性紅細胞增多症或頑固性右心衰竭的肺氣腫患者可适當放寬氧療指征。氧療可以改善患者症狀，提高工作效率，增加活動強度，擴大活動範圍。每天堅持15小時吸氧效果比間斷吸氧爲好。爲防止高濃度吸氧對通氣的抑制作用，應采用低流量吸氧。供氧器械也有改進，常規使用壓縮氣體鋼筒，因體積大又笨重，搬動不便，故在家庭中應用并不方便。氧濃縮器可以将空氣中氧氣濃縮，使用方便。液氧貯器将氧氣在超低溫下以液态保存，故體積小，重量也輕，可以随身攜帶，爲其優點。同步吸氧裝置由患者吸氣觸發供氧，呼氣相不供氧，可以節約氧氣。近年國外有采用經環甲膜留置導管吸氧的報告。

　　（五）其他　非創傷性機械通氣的開展爲阻塞性肺氣腫患者家庭機械通氣提供了條件。一般經鼻罩或口鼻罩或呼吸機連接，也可應用負壓通氣機。家庭間斷機械通氣可以使呼吸肌休息，緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸肌功能

　　阿米脫林甲磺酰酸（almitrine bismesglate vectarin）不僅能刺激呼吸改善通氣，并且改善通氣/血流比例失調，提高動脈血氧分壓，可用于阻塞性肺氣腫緩解期治療。

　　近年來國外開展肺移植術治療晚期肺氣腫患者。單肺移植較爲簡單，并發症和死亡率也較低。