肺泡蛋白沉積症的多層CT表現及影像病理學對照研究

　　肺泡蛋白沉積症(pulmonary alveolar proteinosis pap)是一種罕見的肺部疾病，病因不明，臨床表現以活動後氣促、咳嗽、咳少量白色黏液痰爲主，無特征性，極易誤診[1]，診斷主要依賴于病理學檢查。多層ct(msct)的問世，使單次屏氣時間内完成高質量的全肺薄層掃描成爲現實，極大提高了圖像的時間和空間分辨率，胸部高分辨率ct(hrct)還能清晰顯示次級肺小葉爲單位的肺内細微結構，極大提高了ct在肺部疾病診斷中的 應用價值。本文收集經病理證實的6例pap，綜合國内外有關 文獻 ，探讨pap的影像病理學聯系及其多層ct表現特征，旨在提高對本病的認識和診斷。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 收集我院2000年1月～2005年6月經病理學證實的6例pap患者作爲研究對象。男4例，女2例，年齡25～55歲，平均42歲。病程7個月～10.3年，其中1例有粉塵接觸史5年。臨床症狀包括：氣促(6例)、咳嗽咳痰(5例)、胸痛(2例)、痰中帶血絲(1例)及發熱(1例)。體格檢查： 2例無明顯陽性體征;4例出現雙下肺濕啰音;杵狀指1例;紫绀1例。

　　1.2 影像學檢查 采用ge lightspeed qx/i多層ct掃描機，常規行胸部ct平掃及增強掃描，範圍自肺尖掃至肺底。掃描參數：層厚5mm，螺距6∶1，床速15mm/s，管電流210ma，管電壓120kv。增強掃描所用對比劑爲碘帕醇(300mgi/ml)，經高壓注射器給藥，劑量80ml，注射流率2.5ml/s，給藥開始後32s進行增強掃描。其中4例同時進行病變區hrct掃描，掃描參數：管電流250ma，管電壓120kv，層厚1.25mm，間隔1mm，骨算法重建。

　　1.3 組織病理學檢查 6例患者均在多層ct檢查後接受支氣管肺泡灌洗(bal)及經支氣管肺活檢(tblb) 其中2例因tblb未确診再行經皮肺穿刺活檢明确診斷。bal液(balf)沉澱物及活檢肺組織行he染色、過碘酸雪夫(pas)染色及奧辛藍(ab)染色，在光學顯微鏡下觀察。

　　1.4 影像學評價 采用單盲法由從事影像診斷的教授1名，主治醫師2名，分析6例患者的多層ct平掃及增強表現，以活檢結果爲對照，探讨pap的影像病理學聯系及其多層ct表現特征。

　　2 結果

　　2.1 多層ct表現 本組共6例經病理學證實爲pap患者，其多層ct診斷結果分别爲：特發性肺間質纖維化2例;浸潤型肺結核1例;肺泡癌1例;肺炎1例;肺泡蛋白沉積症1 例，診斷正确率17%。6例患者均見雙肺散在分布的毛玻璃樣高密度影，密度欠均勻，形态呈三角形、方形和多邊形，少數呈圓形、弧形或線形，全部病竈邊界清楚。其中4例可見部分病竈融合呈片塊狀。所有患者病變分布以肺門區及肺野外帶爲主，上下肺葉均可見到，在周圍正常肺組織襯托下，呈地圖樣(geographic pattern)表現[2，3]，見圖1a、圖1b。4例患者的hrct圖像還可見到在斑片狀毛玻璃影中增多、增粗、紊亂的肺小葉間隔，呈鋪路石樣(crazy paving appearance)表現[4 5]，見圖2。病變與周圍肺組織分界清楚，相鄰肺組織未見明顯異常表現。本組所有病例未見支氣管氣像，msct增強掃描均未見病竈強化以及縱隔或肺門淋巴結腫大征象。心髒大小形态在正常範圍。

　　2.2 病理學表現 病理學發現此6例患者肺泡腔内充滿大量粉紅色雲絮狀、無定形蛋白樣物質，見圖1c。4例患者病變區内見小葉間隔水腫、增厚，可見淋巴細胞浸潤。所有患者肺泡間隔無明顯纖維組織增生以及肺泡結構未見破壞。全部病例肺灌洗均可見乳白色牛奶樣混濁液，3例可見沉澱物。全部病例過碘酸雪夫(pas)染色均爲陽性，奧辛藍(ab)染色均爲陰性。

　　3 讨論

　　肺泡蛋白沉積症臨床非常罕見，由rosen等[6]于1958年首先報道，其病因及發病機制至今仍不清楚， 目前認爲與肺泡表面物質代謝異常或肺泡巨噬細胞的清除異常有關，部分患者還可能與粉塵或某些化學物質吸入所緻的特異性反應有關，也可能與自身免疫機制障礙、血液和淋巴系的惡性腫瘤以及細胞毒物的應用有關3.1 影像與病 理學 聯系 肺泡腔内充滿大量粉紅色雲絮狀或細顆粒狀無定形蛋白質樣物質爲pap的主要病理改變，而肺泡壁、支氣管壁和胸膜病變不明顯。病變區與相鄰正常肺組織界限清楚，肺泡結構保持完整，肺泡間隔多數正常，少數可因間隔水腫及淋巴細胞浸潤而增厚[8]。病變 發展的不同階段，肺泡蛋白沉積症出現不同的影像學征象。當病變僅累及肺泡腔，以蛋白質樣物質充填肺泡腔爲主，而肺泡間隔無水腫及炎症細胞滲出時，ct檢查可見肺野内毛玻璃樣斑片狀高密度影，病變與周圍正常肺組織形成明顯分界，在肺野中呈地圖樣表現[2 3]。本組所有患者均可見此征象。其形成機制尚不明确，可能與病變分布以肺小葉爲單位，小葉間隔在一定程度上限制了病變蔓延有關。根據 文獻，即使做過肺灌洗的患者，其剩餘的肺實變仍然邊界清楚[5]。msct增強掃描病竈未見強化，說明病竈缺乏血供及無肉芽組織形成。當病變累及小葉間隔，小葉間隔因水腫及炎症細胞浸潤而增厚時，hrct上可見實變區出現增厚的小葉間隔，圍繞實變的肺小葉形成鋪路石樣表現，具有一定的特征性[4 5]。本組4 例患者見此征象。hrct能夠清楚地顯示pap患者的次級肺小葉結構，發現胸部x線平片及常規ct所不能發現的pap患者肺小葉及小葉間隔病變，從而更好地評定病變範圍及嚴重程度，具有重要價值。本組中hrct圖像顯示pap患者增粗的肺紋理符合小葉間隔走行，與肺部纖維化表現不同，病理學上pap患者的小葉間隔也無纖維化改變發生。pap病變分布以雙肺多見，可僅累及一側[9]，肺野中央及外周均可發生，上下肺分布無明顯差異[3 9 10]。文獻報道當實變肺泡與含氣肺泡混雜并存時，還可見到實變陰影内出現蜂窩狀透光區，但是支氣管氣像不多見[9]。本組病例中均未見。肺泡蛋白沉積症爲非感染病變，部分學者認爲本病不伴有縱隔、肺門淋巴結腫大，若出現明顯淋巴結腫大則多數與感染有關[11]。本組所有病例均未見到縱隔、肺門淋巴結腫大。

　　3.2 診斷及鑒别診斷 本病臨床表現缺乏特征，胸部影像學檢查不可缺少。胸部x線以兩肺彌漫性雲霧狀、結節狀、斑片狀病變爲主，缺乏特征性，常規ct掃描肺内病變呈地圖樣表現， hrct可見病變内肺小葉間隔增厚呈鋪路石樣表現，無明顯淋巴結腫大征象，無心影增大、胸腔積液等。通常患者臨床症狀輕于影像表現，實驗室檢查以血氧飽和度降低爲主，病程變化緩慢，抗生素、激素 治療無效，出現此類患者用常見病、多發病不能解釋時，應考慮pap，最終确診仍需依賴支氣管肺泡灌洗及肺活檢。本組病例正确診斷pap 1例，誤診5例，分析其原因可能主要爲對pap及其影像學特征認識不足。pap易誤診，應與下列疾病相鑒别：(1)特發性肺間質纖維化，臨床及影像學表現與pap相似 本組誤診2例。其以小葉間質呈網格狀增厚，圍繞含氣的肺組織呈蜂窩狀改變爲特征，病竈與正常肺組織界限不清 在胸膜下區見與胸壁垂直線狀影或弓形線。(2)彌漫型肺泡癌，肺内病變密度較高，邊界清楚，向小葉外侵犯并出現分葉征象，随訪觀察病竈融合增大呈團塊狀，縱隔肺門淋巴結腫大常見，可與pap鑒别。(3)常規x線檢查各種原因引起的肺出血，可與pap表現相似，但無地圖樣或鋪路石樣表現，可短期内明顯吸收 鑒别診斷難度不大。(4)肺泡性肺水腫，患者均有心衰病史，影像檢查可見心影增大、kerley b線、胸腔積液等相關征象，肺部表現以雙側肺野内帶的蝶翼狀模糊影爲特征，臨床表現及特征爲診斷的重要依據。(5)小葉性肺炎，表現爲沿支氣管分布的斑片狀模糊影，與正常組織分界不清，臨床上伴有咳嗽、咳痰、發熱症狀，抗炎治療後可明顯吸收。

　　總之，對于肺部彌漫性病變，ct表現爲地圖樣及鋪路石樣時，高度提示pap診斷。胸部ct掃描特别是hrct能提高對pap的早期正确診斷。[4 7 8]。本病好發于30～50歲，偶見于兒童及老年患者，男性多于女性。多數患者起病隐襲，臨床表現無特征性，常見症狀爲活動後氣促、咳嗽、咳少量白色黏液痰，亦可爲幹咳無痰。低熱、乏力、胸痛、咯血者少見，部分病例可咯出小塊膠凍樣物質。部分患者體格檢查可聞及少許肺底部濕啰音，約1/5患者出現杵狀指，重者可緻發绀。患者預後差異大，部分可自行緩解，複發常見，約1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡。