空洞性肺結核的外科治療

　　一、一般資料：32例中男21例，女11例。年齡29～62歲，平均39歲。病程2個月～23年，平均43個月。主要症狀爲咳嗽、咳痰27例，發熱11例，咯血13例，胸痛4例。

　　二、X線征像：薄壁空洞16例，纖維空洞8例，幹酪性空洞8例。其中5例空洞内有典型的球狀陰影，球體上方與空洞内壁間有新月形透亮區。

　　三、術前用藥及痰菌檢查：本組28例術前診斷爲空洞性肺結核，用一、二線抗結核藥物4～9種，正規或不正規抗結核治療5個月～16年，平均27個月，其中15例有不同程度的耐藥（占46.88％），術前痰菌陽性20例（占62.5％）。

　　四、手術原因：術前确診爲空洞性肺結核，長期治療空洞不愈合，痰菌反複陽性者20例。空洞性肺結核合并曲菌感染、反複咯血5例。術前誤診爲肺癌者4例。反複大咯血經内科治療空洞無變化者3例。

　　五、手術方式：肺段切除2例，肺葉切除22例，上葉肺加下葉背段切除2例，中下肺葉切除3例，右全肺切除3例，其中同期或二期部分胸廓成形術4例。

　　六、術後病理：32例空洞性肺結核中纖維空洞9例，多發性空洞3例，空洞内有幹酪壞死物23例，空洞周圍有結核衛星竈11例，5例空洞内有曲菌寄生，曲菌球形成。

　　七、術後并發症及效果：本組無手術死亡，術後1例并發支氣管胸膜瘘，經二期胸改後治愈。1例術後2個月複發。全組病人出院後繼續抗結核治療1年，經1～10年随訪，痰菌轉陰率95％（19／20），痊愈恢複工作者28例（87.5％）。

　　讨論

　　外科手術作爲肺結核治療的一部分，目前仍是我國消滅傳染源和解決部分肺結核病人複治失敗以及嚴重後遺症的一種有效的治療手段。

　　空洞性肺結核的手術适應證目前定爲：(1)初治或複治者經抗結核藥物規則治療（約18個月）空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者；(2)結核菌陰性，但有明顯臨床症狀，如反複咯血、繼發感染（包括黴菌感染）等，藥物治療無效者；(3)不能排除癌性空洞者；(4)非典型抗酸菌空洞，化療效果不佳或高度耐藥者。

　　經長期或不規則化療失敗的病例，結核菌耐藥，手術并發症高，故肺結核病人經過一定療程藥物治療仍無痊愈可能且病情适合手術治療的應說服患者不失時機的轉外科手術治療，以免失去有利時機。

　　有些結核空洞往往繼發黴菌感染，形成肺曲菌球，出現反複咯血，此類病變繼續抗結核治療已無價值，應以手術治療爲主。

　　空洞性肺結核與癌性空洞難以鑒别時，可行剖胸探查術，術中冰凍病理檢查，以确定是否做縱隔淋巴結清掃。

　　有關手術方式，如病變僅累及肺葉而其它肺葉無病變，則以肺葉切除爲主要術式，術後療效比較好。全肺切除的并發症和病死率均高于肺葉切除。肺葉切除後附加胸廓成形術的合理指征是術中胸腔污染、術後胸腔感染或可疑感染的支氣管胸膜瘘。