卷土重來的肺結核

　　2009年4月1日到3日，全球耐多藥/廣泛耐藥結核病高負擔國家部長級會議在北京召開，世界衛生組織總幹事和全球27個國家的衛生部長出席了本次會議。中國衛生部部長通報了中國的情況：中國目前耐多藥結核的發病率爲8.32%，總數約12萬人！僅次于印度，排在世界第二位。

　　耐藥結核是一種“人造病”

　　上世紀90年代開始，醫生發現一些病人體内的結核菌對以前一用就靈的藥物沒反應了，這時就出現了耐藥結核。但醫學上對耐藥結核有明确的劃分。耐藥結核有三種：

　　多耐藥結核：對一種到兩種抗結核藥物耐藥。

　　耐多藥結核：對效果比較好、應用最多的異煙肼和利福平耐藥，需要使用二線藥物，價格貴，療程長，副作用也大。

　　泛耐藥結核：出現于2006年的南非 ，病人體内的結核菌對幾乎所有的抗結核藥物都産生了耐藥性，對所有一線藥物、氟喹諾酮類的二線藥物、三種二線注射藥物（卷曲黴素、卡那黴素、阿米卡星）中至少一種有耐藥性——感染了這種病菌的結核病人基本上無藥可治，隻能聽天由命。

　　2007年世界衛生組織的統計顯示，當年新增耐多藥結核患者約51.1萬人，其中約15萬人死亡，死亡率超過30%；泛耐藥結核新增約5萬人，死亡3萬人，死亡病例高達60%！

　　直到今天，大多數發展中國家還在使用1882年科赫發明的結核菌痰塗片檢測方法，這種技術隻能檢出30％-40％的結核病人。卡介苗預防接種，隻能對兒童重症結核有一定預防作用，對無直接保護作用，而新的疫苗還沒有誕生。至于新藥物,至少在2015年之前，結核病新藥研究很難有重大突破。

　　中國目前有一半人結核帶菌

　　結核是一種古老的疾病，大約50萬年前，結核杆菌就是人體中最兇殘的殺手，直到治療結核的藥物發明前，每5個成年人中就有1個死于結核病。

　　随着抗生素的發明，專門治療肺結核的藥物鏈黴素的發明，以及後來異煙肼、利福平等藥物的出現，結核病在一定程度上已經被控制了。

　　就在人們覺得結核已經有可能消失的時候，結核病卻以抗藥性肺結核的形式再次因起世界範圍内的廣泛注意。

　　結核病本身迅速“進化”的結果甚至比醫學技術進步的速度更快。最近幾年，越來越多的結核病患者對多種主流藥物都産生了耐藥性。更可怕的是，能抵抗所有抗生素的結核病菌已經出現。

　　目前全世界有三分之一的人感染了結核菌，中國2000年的流行病學調查結果顯示，中國結核的帶菌者高達5.5億人——也就是說，接近一半中國人是帶菌者！

　　中國每年新增結核病人150萬人，每年死于結核病的患者有13萬。

　　10%的帶菌者會立刻發病

　　當人體的免疫系統正常的時候，結核杆菌安靜地藏在人體的細胞裏；當免疫系統出現問題，它就會出來活動——結核杆菌喜歡有氧環境，所以最喜歡的就是溫暖濕潤的肺泡了。

　　目前結核發病多的人群是老人、孩子、農民工、大學新生等，這與他們的機體抵抗力下降、營養狀況不佳等有關。

　　結核病存在潛伏感染的特性，感染結核杆菌的人群裏有90％終生不會發病，另外10％可能馬上發病，也可能在一生中的某一個階段發病。因此，感染結核杆菌不等于結核發病。同時，結核杆菌是一種寄生在細胞内的病菌，給病菌檢測、疫苗研發和藥物開發制造了重重困難。

　　三分之一的活動性肺結核患者咳出的痰中能找到結核菌，這些人被叫做“痰菌陽性”者，是導緻結核傳染的高危人群。平均每個“痰菌陽性”者可能感染10-15個健康人——目前要加強的是對這些患者的宣傳、管理和治療，才能杜絕結核病的傳染——如果不治療的話，肺結核患者的死亡率可以高達50%以上。

　　結核耐藥緣于不堅持治療

　　在治療肺結核時，如果病人感染的是敏感結核菌，用異煙肼、利福平、鏈黴素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺這些一線藥物就能夠控制，效果好，費用低，不過要聯合用藥，而且連用半年以上，才能把結核病菌徹底清除出去。

　　這些藥物在當地的結核防治專業機構可以免費領取，有一定的副作用。需要注意的是，這些藥物往往在吃了幾周後病情就明顯好轉，病人會因懼怕副作用，或者放松警惕而停藥，導緻耐藥的發生。

　　耐藥結核病人的經濟負擔更成問題。我國免費給肺結核病人提供治療的**，隻免除肺結核病人使用的一線抗結核藥物費用，對于那些耐藥結核病人來說，一線藥物已毫無意義，而更加昂貴的二線藥物是需要自負費用的，這是很多病人無法承擔的。

　　無論是普通結核病人還是耐藥結核病人，不能接受正規治療的後果都是嚴重的，他們都會成爲傳染源，傳染更多的人。

　　天津 有耐多藥結核患者

　　45歲的路先生20多歲結婚的時候就發現有結核病，而且發病時就是一個耐多藥結核患者，多年一直用大環内酯、阿莫西林、克拉黴素等對結核杆菌有效的抗生素維持治療，他應該傳染了不少人。但是我們不能因此不許他上街吧？

　　天津海河醫院結核内科陳秀萍主任醫師從1978年大學畢業後，就開始做結核病的防治工作，目前負責沙市道門診和結核三科的工作。她介紹說，結核病的特點是療程長、非終身免疫、藥物的副作用大，患者往往不能堅持足夠療程治療。世界衛生組織在1997年提出過一個“督導化療”的治療建議，口号是“送藥到手，服藥到口，吞了再走”，由醫護人員培訓患者家屬，監督患者服用藥品。但是在目前流動人口增加的狀态下就很難奏效了。

　　目前結核防治工作形勢非常嚴峻，很多活動性結核病人不敢告訴别人自己得了結核，怕失去工作，怕别人歧視，于是照常上班，這些患者往往是傳染源。而且由于心理壓力很大，往往精神狀态不好，甚至有抑郁傾向、自殺行爲等。還有一些病人分布在綜合醫院的呼吸科，在大家都不重視結核的情況下，傳播着結核病菌。

　　很多人長期咳嗽，不僅患者本人，臨床醫生也很少會想到是結核病，因此結核病的診斷延誤是很普遍的問題。肺結核是一種通過呼吸道傳播的疾病，傳統認爲隻有長期親密的接觸才可能被傳染，但有的研究顯示偶爾的接觸也會發生結核感染的事件。

　　随着耐藥結核病人的增加，對具有傳染能力的結核病人進行臨時性的限制措施也顯得越來越有必要，但在中國，還沒有相關的法規能夠限制這類病人的行動。結核病是一種社會病，最終能夠控制結核病蔓延的，也許不僅僅是藥物。

　　堅持治療 91%的結核能夠治愈

　　結核病的治療有藥物治療，也叫“化療”，治療期間需要監測肝、腎功能，一線治療，需要堅持半年到9個月，平均費用約200元/月；二線治療需要18-24個月，平均費用1000元/月；免疫增強劑、草酸杆菌提取液等有輔助治療作用。

　　結核的化療建議在結核病治療的專業機構進行，他們的傳染病控制意識、公共衛生意識、治療督導都更專業。