Reye綜合征病在腦與肝

　　急性腦病合并内髒脂肪變性綜合征又稱Reye綜合征（Reye Syndrome，RS），是一種以急性腦病和肝髒脂肪變性爲主要臨床特征的綜合征，由澳大利亞小兒病理學家Reye等于1963年首先報道。Reye綜合征是兒科的一種危重疾患，常在前驅病毒感染後出現急性顱内壓增高、意識障礙和驚厥等腦病症狀。常伴有嚴重腦水腫，并出現肝功能異常和代謝紊亂。多數病例因嚴重顱内壓增高及腦疝緻死，或遺留嚴重的神經系統後遺症。

　　【流行病學】美國18歲以下人病率爲0。1～O。88/10萬，不同地區亦有差别，部分地區發病率曾高達2。4～8。4/10萬。20世紀60年代以來，美國疾病控制中心（CDC）登記病例數達3000例以上，死亡率達26%到42%。從1967年到1973年，年報告病例數爲 ll～83。在1974～1983，報告病例明顯增加，其中僅1979～1980就達555例。此後由于慎用阿司匹林，發病人數逐漸下降，死亡率也下降至10%～20%，目前Reye綜合征已經十分罕見。近年來RS在澳大利亞和新西蘭等國也幾乎消失。我國自1973年以來，廣州、上海、福建、貴州、北京、湖南等地均有RS的報道，迄今已報道200餘例，其中約100例經屍檢證實。與歐美RS的臨床特點不同，國内報告的RS患兒不一定有病毒感染病史，與阿司匹林也無明顯相關。

　　【病因和發病機制】RS的病因和發病機制迄今未明。研究發現RS病人存在線粒體形态異常，肝髒線粒體内酶活性降低，而線粒體外酶活性保持正常，血清中線粒體型GOT增加，尿中二羧酸增加，提示存在急性脂肪酸β氧化紊亂。臨床觀察也發現RS的症狀類似于伴有線粒體異常的遺傳代謝疾病，而線粒體抑制劑或毒素（如柳酸鹽、棘皮油等）可引起類似的臨床病理改變。因此多數學者認爲本病與病毒感染或其他因素誘發的線粒體損傷有關。國外證實本病的發生與B型流感和水痘等病毒感染的流行有關。

　　【病理】RS的病理改變主要表現在腦和肝髒。

　　腦的病理改變主要是腦水腫。外觀腫脹，重量增加，腦回變平，腦溝變淺、變窄。可見枕骨大孔或小腦幕切迹疝。光鏡下可見神經元損傷，可能爲腦水腫和腦缺血的繼發性病變。電鏡下可見彌漫性神經元線粒體腫脹。星形膠質細胞水腫，顆粒減少，并有空泡。

　　肝髒外觀呈淺黃至白色，提示脂肪含量增加。光鏡下可見肝細胞脂肪變性。電鏡檢查可見線粒體腫脹和變形，線粒體嵴可消失，肝細胞漿中可見許多細小的脂肪滴。肝活檢發現上述典型的線粒體改變是确定診斷的重要病理依據。

　　【臨床表現】典型RS呈"雙相期"疾病特征。患兒常先有前驅期感染（如流感），可伴低熱、咳嗽、流涕等症狀。3～7天後突發高燒、頻繁嘔吐、驚厥和意識障礙（昏睡或昏迷）等腦病症狀。重症常有呼吸節律不整等中樞性呼吸衰竭症狀，危重者可出現去皮層或去大腦強直。常伴循環紊亂、低血糖或腹瀉等症狀。常伴肝髒腫大，質地韌或硬，一般不伴黃疸。

　　根據病程進展，美國國立衛生研究院（NIH）于1982年将RS分爲5級。般于1～2天内病情由Ⅰ級進展至V級，危重者多于起病後數日内死亡，重型RS來勢兇猛，發展迅速，甚至在24小時内死亡。存活者于病情好轉後多在2～3日内恢複。重型，特别是嬰兒存活病例中，腦病後遺症可占1/3～2/3，一般無肝髒後遺症。

　　【輔助檢查】

　　1。肝功能 血清谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、肌酸磷酸激酶（CK）在病後明顯上升，多于一周内恢複正常。血氨明顯增高，亦于一周内恢複。凝血酶原降低。

　　2。其他代謝紊亂 血清遊離脂酸濃度上升。尿及血清中出現二羧酸。嬰幼兒常出現低血糖。可出現低肉堿血症、低膽固醇血症、低脂蛋白血症和二羧酸血（尿）症。血乳酸、酸增高。

　　3。腦脊液 壓力多明顯增高，腦脊液常規檢查大多正常，低血糖明顯者糖含量相應降低。

　　4。肝活檢 可發現典型的RS肝髒改變。

　　【診斷和鑒别診斷】 目前臨床最常用的标準爲美國疾病控制中心（CDC）所制定的診斷标準。主要包括：

　　（1）急性非炎症性腦病（意識障礙，CSF除外中樞神經系統感染，或組織學證實）；

　　（2）血清GOT、GPT增高2～3倍以上，血氨增高，急性脂肪肝。可伴有血乳酸、酸增高，凝血酶原降低，CK升高，嬰幼兒常出現低血糖；

　　（3）除外其他類似疾病，如急性中毒、遺傳代謝病、暴發性肝炎等。如符合上述臨床診斷标準而未做肝活檢或屍檢者稱爲腦床診斷的RS（CRS）。如果肝活檢或屍檢符合RS診斷标準，則稱之爲确診的RS（DSR）。

　　RS的症狀可發生于很多類似于RS的疾病，因此需鑒别除外的疾病很多，如急性中樞神經系統感染、中毒性腦病、遺傳代謝病等。由于上述RS診斷标準是非特異性的，甚至光鏡呈"急性脂肪肝"也無特異性，因此應盡可能行肝活檢，電鏡下觀察肝細胞線粒體的改變以确定診斷。肝活檢應争取在起病後4～5日内進行，屍檢标本不适于線粒體形态學或有關代謝的檢查。