各類肝炎的知識寶點

　　病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝髒炎症和壞死病變爲主的一組傳染病。主要通過糞-口、血液或體液而傳播。臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常爲主要表現，部分病例出現黃疸，無症狀感染常見。按病原分類，目前已發現的病毒性肝炎共有5型，其中甲型和戊型主要表現爲急性肝炎，乙、丙、丁型主要表現爲慢性肝炎并可發展爲肝硬化和肝細胞癌。
 
　　[病原學]

　　(一)甲型肝炎病毒(HAV) HAV是小核糖核酸病毒(Picornavirus)科的一員，1981年歸類爲腸道病毒屬72型，最近由于它在許多方面的特征與腸道病毒有所不同而歸入嗜肝RNA病毒(Heparnavirus)科。直徑27-32nm,無包膜，球形，由32個殼粒組成20面體對稱核衣殼，内含單股RNA，由7500個核苷酸組成。抵抗力較強，能耐受60℃1小時，10-12小時部分滅活;100℃1分鍾全部滅活;紫外線(1.1瓦，0.9cm深)1分鍾，餘氯10-15ppm30分鍾，3%福爾馬林5分鍾均可滅活。70%酒精25℃3分鍾可部分滅活。實驗動物狨猴及黑猩猩皆易感，且可傳代。在多種人或猴細胞株中可以生長、複制和傳代。在細胞培養中HAV生長緩慢，接種後約需4周才可檢出抗原。在細胞培養中HAV不引起細胞病變，也不導緻宿主細胞的溶解與死亡。在體内，HAV主要在肝細胞的胞漿内複制，通過膽汁從糞便中排出，隻有1個血清型和1個抗原抗體系統。IgM型抗體僅存在與起病後3-6個月之内，IgG型抗體則可保存多年。

　　(二)乙型肝炎病毒(HBV) HBV是嗜肝DNA病毒(Hepadnavirus)科中哺乳動物病毒屬的一員，其他成員包括土撥鼠肝炎病毒(WHT)和地松鼠肝炎病毒(GSHV)。而鴨乙型肝炎病毒(DHBV)則爲該科中另一屬，禽病毒屬的代表。

　　完整的HBV殼粒直徑爲42nm，又名Dane顆粒，分爲包膜與核心兩部分。包膜上的蛋白質，亦即乙肝表面抗原(HBsAg)，在肝細胞内合成，大量釋出于血液循環中，本身并無傳染性。核心部分含有環狀雙股DNA、DNA聚合酶(DNAP)、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg),是病毒複制的主體。

　　HBV基因組又稱HBV DNA，由3200堿基對組成，爲環狀部分雙股DNA，分爲長的負鏈(L)和短的正鏈(S)兩股。L鏈有4個開放讀碼區(S、C、P、X區)。S區又分爲前S1、前S2兩區及S基因，分别編碼包膜上的前S1、前S2蛋白及HBsAg,三者合成爲大分子蛋白;前S2蛋白與HBsAg合成爲中分子蛋白;HBsAg爲主蛋白。前S2區還編碼多聚人血清白蛋白受體(PHSA-R)。C區編碼HBcAg，前C區編碼HBeAg。P區編碼DNAP。X區編碼X抗原(HBxAg)。

　　HBV的抵抗力很強，能耐受60℃4小時及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鍾、65℃10小時或高壓蒸氣消毒可以滅活。在血清中30-32℃可保存6個月，-20℃中可保存15年。

　　靈長類動物如猩猩等對HBV易感，并可作爲實驗動物。在體外培養HBV尚未取得滿意效果。

　　HBV的抗原抗體系統：

　　1.表面抗原與表面抗體(抗-HBs) 暴露于HBV後最早1-2周，最遲11-12周血中首先出現HBsAg。急性自限性HBV感染時血中HBsAg持續時間大多爲1-6周，最長可達20周。在慢性患者和無症狀攜帶者中可持續存在多年。抗-HBs出現于HBsAg轉陰後一段時間，在病的恢複期開始出現，在6-12個月内逐步上升至高峰，以後逐步下降，至10年内轉陰，是一種保護性抗體。約半數病例的抗-HBs在HBsAg轉陰數月後才可檢出。除血液外，HBsAg還存在于各種體液和分泌物，如唾液、尿液、之中，是HBV存在的間接指标。前S1和前S2抗原緊接着HBsAg而出現于血液中。前S1抗體出現于潛伏期，随後前S2抗體在急性期時出現，處于HBV複制終止點的前後，提示前S2抗體有清除HBV的作用。

　　HBsAg共有10個亞型，主要爲adr、adw、ayr、ayw等4個亞型。各地區的亞型分布不同，我國以adr和adw爲主。傳染源與續發病例之間具有共同的亞型，故有流行病學意義。

　　2.核心抗原與核心抗體(抗-HBc) HBcAg主要存在于受感染的肝細胞核内，血液中的HBV顆粒，經處理後亦可檢出HBcAg和DNAP，兩者都是HBV複制的标記。血清中的抗-HBc，此階段成爲窗口期(windowphase)。IgM型抗-HBc出現較遲，但可保持多年。低滴度抗-HBc是過去感染的标志，高滴度時提示HBV有活動性複制。低水平HBV感染時，血清中可出現單獨抗-HBc陽性。

　　3.e抗原與e抗體(抗-HBe) HBeAg是一種可溶性蛋白抗原，一般僅見于HBsAg陽性血清。HBeAg在血清中出現稍候于HBsAg而消失較早，它于DNAP和HBV DNA密切相關，是HBV活動性複制和有傳染性的重要标記。前C區基因發生突變時，HBeAg可爲陰性而HBV仍在活動複制，甚至病情加重。急性自限性肝炎時，抗-HBe在HBeAg陰轉後，與抗-HBs同時出現，表示HBV複制減少，一般僅持續1-2年。抗-HBe長期存在時，提示HBV CNA已和宿主DNA整合。

　　HBV的分子生物學标記：

　　1.HBV CNA聚合酶(HBV DNAP) HBV DNAP位于HBV核心部位，具有逆轉錄酶活性，是直接反映HBV複制能力的指标，但由于操作繁複，一般不作爲臨床常規檢查。

　　2.HBV DNAHBV DNA位于HBV核心部位，與HBeAg幾乎同時出現于血液中，成爲遊離型HBV DNA，是HBV感染最直接、特異和靈敏的指标。在慢性HBV感染時刻整合到肝細胞基因組中，稱爲整合型HBV DNA.

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　　(三)丙型肝炎病毒 (HCV)

　　過去稱爲輸血後或體液傳播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年Choo等從受感染的黑猩猩血液标本中建立cDNA文庫，從月100萬個克隆中找到一個與本病恢複期血清起陽性反映的克隆(5-1-1)，命名爲HCV。

　　序列分析比較，HCV與黃病毒、瘟病毒基因結構極其相似，因而歸入黃病毒(Flavivirus)科丙型肝炎病毒屬。初步研究表明，在電鏡下HCV爲55nm直徑的球形顆粒，去包膜後爲33nm直徑的核殼蛋白包括的核心部分，内含全長約9400個核苷酸的單股正鏈RNA基因組。基因組兩側分别爲5’和3’非編碼區。編碼區從5’端依次爲何蛋白(C)區、包膜蛋白(E)區和非結構(NS)區。後者又分爲NS1、NS2、NS3、NS4、NS5等區。NS1又稱爲E2/NS1。C區結構基因編碼核殼蛋白，E1、E2/NS2區編碼包膜糖蛋白。NS3、NS4、NS5區各自編碼不同功能的非結構蛋白質。

　　根據核苷酸序列同源程度，可将HCV分爲若幹個基因型和亞型。如Simmonds分爲6個(1-6)型 ，以下再分爲若幹亞型。Mori/Okomoto則單純分爲6個(1-4)型而無亞型。基因型分布具有明顯地域性。中國大陸北方以2a(3)型爲主，南方以1b(2)型爲主，6a僅發現于香港。

　　HCV是多變異的病毒，在同型各株間，甚至同一患者不同時期分離的克隆之間亦有差異。基因序列的差異，将導緻編碼産物抗原型的不同。在制備試劑方面有實際意義。

　　(四)丁型肝炎病毒(HDV)

　　HDV是一種缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能複制。HDV定位于肝細胞核内，在血液中由HBsAg所包被，形成35-37nm顆粒。HDV呈球形，直徑35-37nm，基因組由一條單股環狀閉合RNA組成，内含1680個核苷酸。黑猩猩爲易感動物。有一個抗原體系統。HDAg是由HDV RNA所編碼，分子量爲68000的蛋白質。HDAg、抗-HD IgM、抗-HDV RNA均可在HDV感染者肝細胞、血液及體液中檢出。

　　(五)戊型肝炎病毒(HEV)

　　又名腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒,1983年Balayan等用免疫電鏡技術從糞便中檢出27-38nm病毒顆粒，1989年Reyes等獲得本病毒基因克隆，并命名爲HEV。

　　HEV呈球狀，無包膜，直徑平均32-34nm。HEV基因組爲單股正鏈RNA，全長7.5kb，分爲結構區和非結構區，有3個開放讀碼框(ORF)。

　　本病毒歸類于萼狀病毒(Calicivirus)科，目前已知有2個亞型：緬甸和中國HEV同屬一亞型，墨西哥HEV爲另一亞型。HEV有流行株和散發株。多種猴類對HEV易感，可作爲動物模型。HEV主要在肝細胞内複制，通過膽汁排出，并持續存在至ALT恢複正常。猕猴于感染後第7日(即ALT升高前5-14日)，膽汁中HEV RNA極爲陽性。實驗感染HEV的猕猴一般于感染後2-3周抗HEV陽轉，3-6周後達高峰，然後逐漸下降，6周後降至低水平。

　　最近有人用初代猕猴肝細胞培養HEV獲得成功，于接種後5日，HEV在細胞内複制達到高峰。

　　[流行病學]

　　(一)傳染源 患者和亞臨床感染者都可成爲5型肝炎的傳染源。其中甲型和戊型肝炎的慢性患者和病毒攜帶者未見報道，作爲傳染源的可能性極少。甲型和戊型肝炎患者都僅從糞便中排出病原體。血液中NAV主要出現于黃疸發生之前14-21日，黃疸發生後患者血液通常無傳染性。乙、丙、丁型肝炎患者則通過血和體液而排出病原體。

　　1.患者 甲型肝炎患者在起病前2周和起病後1周從糞便中排出HAV的數量最多，但至起病後30日仍有少數患者從糞便中排出HAV。

　　急性乙型肝炎患者的傳染期從起病前數周開始，并持續于整個急性期。慢性患者和病毒攜帶者是乙型肝炎的主要傳染源，其傳染性貫穿于整個病程。傳染性的大小與病毒複制指标(HBeAg、HBV DNA DNAP)是否陽性有關。

　　急性丙型肝炎症狀較輕，黃疸型患者僅占25%，因此無黃疸型急性患者的流行病學意義大于黃疸型。急性患者在起病前12日即有傳染性，起病後血中HCV RNA陽性代表有傳染性，而抗-HCV要到起病後兩周以上才陽轉。

　　急性丙型肝炎患者中50%以上轉爲慢性，因而慢性患者是乙型肝炎的主要傳染源。抗-HCV陽性代表有傳染性。由于血中HCV濃度很低，HCV RNA的檢出固然代表傳染性，但HCV RNA陰性不能排除有傳染性。

　　丁型肝炎患者發生于HBV感染的基礎之上，也是以慢性患者與攜帶者爲主。慢性肝病患者肝組織中HDAg檢出率在5.33%-19.7%之間，西南地區感染率較高。

　　戊型肝炎以急性患者爲主。試驗感染HEV後，28-45日(發病前9日至發病後8日)可從糞便中檢出HBV。黃疸出現後4日糞便中HEVAg開始出現。

　　2.病毒攜帶者 隻有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性病毒攜帶者。

　　凡血清HBsAg陽性持續超過6個月以上者，稱爲慢性HBsAg攜帶者。國内的慢性HBsAg攜帶者中，絕大多數同時HBeAg陽性，在數量上占人群的10%-15%，因而是最主要的傳染源。HBsAg攜帶者的持續時間取決于年齡和免疫狀态。從嬰幼兒時期開始攜帶HBeAg者，其持續時間多在10年以上。HBsAg攜帶者傳染性的下降，首先表現爲HBeAg、DNAP的陰轉和HBsAg低度的下降。DNAP自然陰轉率爲每年10%，2-7年内HBeAg可自然陰轉45%，HBsAg自然陰轉率爲每年1%-2%。

　　HCV攜帶者在我國比HBV攜帶者爲少，但健康人群中抗-HCV陽性率可達0.7%-3.1%，在某些地區獻血員中甚至高達10%以上。經抗-HCV篩選後，輸血後肝炎仍不少。目前還未能以HCV RNA的檢出作爲篩選獻血員的方法。

　　HDV攜帶者伴随社HBsAg攜帶者而出現。我國HBsAg攜帶者中抗-HD陽性率爲1.6。

　　HEV攜帶者多見于兒童，因爲兒童感染後多表現爲陰性感染，則多表現爲顯性感染，而成爲患者。HEV攜帶者僅見于HEV散發株。

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　　(二)傳播途徑

　　1.糞-口傳播 甲型和戊型肝炎都以糞-口爲主要傳播途徑。糞-口傳播的方式是多樣的。在一般情況下，日常生活接觸傳播是散發性發病的主要傳播方式，因此在集體單位中如托幼機構、學校和部隊中甲型肝炎的發病率特别高。水和食物的傳播，特别是水生貝類如毛蚶等是甲型肝炎暴發流行的主要傳播方式。飲用水污染則是戊型肝炎暴發流行的主要傳播方式。飲用水污染則是戊型肝炎暴發流行的主要傳播方式。

　　2.體液傳播 是HBV、HDV和HCV的主要傳播途徑。含有肝炎病毒的體液或血液可通過輸血及血制品、集體預防接種、藥物注射和針刺等方式而傳播。随着獻血員的篩選，血制品的淨化和一次性注射器和針灸針的推廣，經注射傳播所占的比重本應有所下降。但由于篩選方法靈敏度的限制以及注射的傳播方式不容易在短期内消滅，今天經注射的傳播方式将仍占主要地位。生活上的密切接觸是次要的傳播方式。

　　3.母嬰傳播 包括經胎盤、分娩、哺乳、喂養等方式，所引起的HBV感染，約占我國嬰幼兒HBV感染的1/3。其餘2/3的HBV感染，則通過密切生活接觸和注射等水平傳播方式而獲得。

　　HCV感染主要通過輸血而獲得，占輸血後肝炎中的90%。散發性，非經輸血獲得的HCV感染。主要通過密切生活接觸和注射等方式傳播。

　　性接觸是體液傳播的另一種方式，HBV和HCV可通過唾液、和陰道分泌物排出，因而性接觸也是HBV和HCV的重要傳播方式。

　　在醫院内，5型肝炎均可在病人之間以及病人與醫務人員之間傳播，成爲院内感染的重要組成部分。

　　甲型肝炎患者HAV病毒血症最早開始于黃疸出現前25日，持續至黃疸出現爲止，在此期間患者的血液有傳染性，并有報道通過輸血傳播。

　　HDV的傳播方式與HBV基本相同。吸血昆蟲的傳播方式雖有可能，但缺乏充足的證據。

　　(三)易感性與免疫力

　　1.甲型肝炎 在甲型肝炎流行地區，由于絕大多數成年人血清中都含有抗-HAV IgG抗體，并可通過胎盤從母體傳給胎兒，因而6個月以下的嬰兒由于先天被動免疫而對HAV不易感。6個月齡後，血中抗-HAV逐漸消失而成爲易感者，故在流行地區甲型肝炎的發病集中于幼兒。随着年齡的增長，由于陰影感染，血中檢出抗-HAV的人數逐漸增多，易感性亦随之下降，故甲型肝炎的發病率亦随着年齡增長而下降。甲型肝炎病後免疫一般認爲可維持終身。

　　2.乙型肝炎 新生兒通常不具有來自母體的先天性抗-HBs，因而普遍易感。随着年齡增長，通常隐性感染獲得免疫的比例亦随之增加，至30歲以後，我國接近半數的人可檢出抗-HBs，故HBV感染多發生于嬰幼兒及青少年。到成年以後，除少數易感者以外，已感染HBV的人多已成爲慢性或潛伏性感染者，到中年以後，無症狀HBsAg攜帶者亦逐漸減少。

　　3.丙型肝炎 凡未感染過HDV的人，不分年齡和性别均對HCV易感。由于抗-HCV抗體并非保護性抗體，到目前至還不明了有關丙型肝炎的免疫情況。但從動物模?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/4e341.html" target="_blank" class=blue>秃頭腫由镅а芯拷峁鋅梢鑰隙ǎ煌琀CV病毒株之間不存在交叉免疫。

　　4.丁型肝炎 對HEV免疫狀況的了解不多，但從血清學觀察中可以看出，抗-HDIgG并非保護性抗體。

　　5.戊型肝炎 凡未感染過HEV的人均對HEV易感，因而個年齡組均可發病。兒童感染HEV後，多表現爲隐形感染。則多表現爲臨床性感染。30歲以上人群隐形感染比例又再上升，提示人群易感性随着年齡增長而下降。但抗-HEV IgG在血循環中維持時間僅1年，而且人胎盤免疫球蛋白預防戊型肝炎無效，亦提示病後免疫不持久。

　　(四)流行特征

　　1.散發性發病 甲型肝炎散發性發病常見于發展中國家的甲型肝炎高度流行區，其特征爲兒童發病率高，多有日常生活接觸傳播，我國大多數地區屬于這一模式。

　　乙型肝炎的發病也可以散發性發病爲主，感染與發病表現出明顯的家庭聚集現象。家庭聚集現象與母嬰傳播及日常生活接觸傳播有關。

　　非經輸血傳播的丙型肝炎又稱爲散發性丙型肝炎，也是由密切接觸和母嬰傳播所緻。

　　在非流行區中所見的戊型肝炎以散發性發病爲主，多由日常生活接觸所緻。

　　2.流行性暴發 主要由水和食物傳播所緻，常見于甲型和戊型肝炎。1988年上海市由于使用受糞便所污染的毛蚶而引起以來最大一次甲型肝炎流行，在4個月内共發生31萬例。1986-1988年在我國新疆南部地區，曾發生兩起戊型肝炎水型流行，共發生119280例，持續時間共18個月，是由于水源受到持續污染所緻。

　　3.季節性分布 在北半球各國，包括我國在内，甲型肝炎的發病率有明顯的秋、冬季高峰。在非流行年季節高峰明顯，流行年則季節高峰不明顯。戊型肝炎也有明顯季節性，流行多發生于雨季或洪水後。乙、丙、丁型肝炎主要爲慢性經過，季節分布不明顯。

　　4.地理分布 甲型肝炎地理分布不明顯。乙型肝炎的地理分布可按流行的嚴重程度分爲低、中、高度三種流行地區。低度流行區HBsAg攜帶率在0.2%-0.5%，以北美、西歐、澳大利亞爲代表。中度流行區HBsAg攜帶率爲2%-7%，以東歐、地中海、日本、前蘇聯爲代表。高度流行區HBsAg攜帶率8%-20%，以熱帶非洲、東南亞和中國爲代表。丙型肝炎除基因型地理分布如前所述之外，世界各地感染率無明顯差别。丁型肝炎成全球分布，但以南美洲、中東、巴爾幹半島與地中海爲高發區。我國以西南地區感染率較高。戊型肝炎主要流行于亞洲和非洲一些發展中國家。在南亞次大陸，本病呈地方性流行，約90%散發性肝炎爲戊型。我國已有6個省、市、自治區有本病流行，其他地區存在散發性發病，約占散發性急性病毒性肝炎1/10。

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　　[發病機制]

　　(一)甲型肝炎 HAV經口進入體内後，經腸道進入血流，引起病毒血症，約過1周後才到達肝。随即通過膽汁排入腸道并出現于糞便之中。HAV在肝内複制的同時，亦進入血循環引起低濃度的病毒血症。HAV引起肝細胞損傷的機制尚未充分明了。HAV與其他腸道病毒不同，它并不引起細胞病變。另外，HAV大量複制丙從糞便中排出之後，肝細胞損傷才開始出現，提示HAV可能通過免疫介導而不是直接引起肝細胞損傷的。被激活的T細胞所分泌的γ幹擾素能促進HLA-1類抗原在肝細胞上表達，再由細胞毒性CD8+T細胞殺傷被HAV感染的靶細胞。在動物實驗感染HAV中發現HAV與抗-HAV可同時存在于血清中，提示免疫複合物可能參與發病機制。

　　(二)乙型肝炎 HBV通過皮膚、粘膜進入機體後，迅速通過血流到達肝和其它器官，包括胰腺、膽管、腎小球基底膜、血管、皮膚、白細胞和骨髓細胞等。HBV在肝外組織中可潛伏下來并導緻相應病理改變和免疫功能的改變。

　　乙型肝炎的組織損傷主要由于機體的免疫應答所緻，但也不排除病毒本身引起組織損傷的可能性。急性自限性HBV感染時，受感染的肝細胞膜上由于存在HBcAg和HLA-I類抗原的雙重表達而被細胞毒性CD8+T細胞通過雙重識别作用而導緻肝細胞溶解。與此同時，輔助性CD4+T細胞通過其表面的HLA-II類受體與B細胞上表達的HBsAg、HBcAg及HLA-II類抗原相結合而被激活，并反過來促進B細胞釋放抗-HBs而達到清除HBV的效果。

　　乙型肝炎慢性化的發生機制還未充分明了，但有證據表明，免疫耐受是關鍵因素之一。由于HBeAg是一種可溶性抗原，HBeAg的大量産生可能導緻免疫耐受。

　　近年來注意到各種細胞因子在乙型肝炎發病機制中的作用。在嚴重肝損害的乙型或丙型肝炎患者血清中，腫瘤壞死因子(TNF)及白細胞介素1、6(IL-1、IL-6)水平均顯著高于健康人及慢性遷延性乙型或丙型肝炎患者。這些細胞因子的産生可能與T細胞與抗原之間的相互作用有關，也可能是機體清除病毒的手段之一。

　　(三)丙型肝炎 由于HCV的變異能力很強，在HCV感染過程中，新的突變株不斷出現以逃避宿主的免疫清除作用，可能是導緻血清ALT波浪式升高與慢性化原因之一。

　　[病理解剖] 5型肝炎的病理解剖改變除甲、戊兩型不轉爲慢性外其餘各型基本相同。

　　(一)急性肝炎(acute hepatitis) 最常見和最早期的肝細胞變性爲氣球楊變。肝細胞高度腫脹，形如氣球狀，胞漿顔色變淺，胞核濃縮。其次爲肝細胞嗜酸性變性，胞體縮小，胞漿嗜酸性染色增強，最後胞核消失，成爲紅染的圓形小體，稱爲嗜酸性小體。再次爲肝細胞核空泡變性，繼續發展爲核溶解。最後爲肝細胞竈性壞死與再生。彙管區可見炎症細胞浸潤，主要爲大單核與淋巴細胞。肝血窦壁Kupffer細胞增生。病變在黃疸消退後1-2個月以後才恢複正常。無黃疸型病變與黃疸型相似，僅程度較輕。

　　乙型肝炎病理組織标本可用免疫組織化學法檢出受HBV感染的肝細胞，以及用原位雜交法在肝細胞内檢出HBV DNA。

　　(二)慢性肝炎(chronic hepatitis)

　　1.慢性遷延型肝炎(chronic persistent hepatitis) 肝細胞失去索狀排列，肝細胞膜增厚，胞漿空虛，堆砌成鋪路石狀。彙管區纖維組織增生較輕微，而且易恢複。在肝細胞壞死處和彙管區有淋巴細胞浸潤。

　　2.慢性活動性肝炎(chronic active hepatitis) 肝細胞壞死較嚴重，常發生碎屑狀壞死(piece-meal necrosis)，波及肝小葉靠近彙管區的一層肝細胞(界闆)，彙管區纖維細胞由此擴展到肝小葉内。含HBsAg肝細胞常呈毛玻璃樣。當壞死區域在肝小葉中心區與彙管區内膠原及纖維組織增生，肝細胞再生結節形成。病變反複進行可導緻肝硬化。

　　(三)急性重型肝炎 病變特征爲大量肝細胞壞死，肝體積縮小，網狀纖維支架塌陷，殘餘肝細胞淤膽，呈黃色，故名黃色肝萎縮。鏡下見肝細胞廣泛壞死和溶解消失，而不見有纖維組織增生。Disse間隙或血窦内可見炎症細胞浸潤，主要爲中性粒細胞，殘留的間質中則有大單核細胞浸潤。

　　(四)亞急性重型肝炎 在上述病變的同時，出現肝細胞再生和膠原纖維，形成再生結節，稱爲亞急性肝壞死。可呈多種形态變化，如片狀壞死、橋狀壞死或彙合性肝細胞壞死。一般看到彙管區或小葉内結締組織增生，與肝硬化有所區别。

　　(五)慢性重型肝炎 在慢性活動性肝炎的基礎上出現急性重型肝炎的病理改變。管内膽栓形成，肝細胞内膽色素滞留，肝細胞内出現小點狀色素顆粒。嚴重者肝細胞呈腺管狀排列，Kupffer細胞腫脹并吞噬膽色素。彙管區水腫和小膽管擴張，中性粒細胞浸潤。

　　[病理生理]

　　(一)黃疸 以肝細胞性黃疸爲主。由于膽小管壁上的肝細胞壞死，導緻管壁破裂，膽汁反流入血窦。腫脹的肝細胞壓迫膽小管，膽小管内膽栓形成、炎症細胞壓迫肝内小膽管等均可導緻淤膽。肝細胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結合、排洩等功能障礙都可引起黃疸。因此大多數病例都有不同程度的肝内梗阻性黃疸。

　　(二)肝性腦病(hepatic cncephalopathy) 産生因素是多方面的。在重症肝炎和在肝硬化時各因素的比重不同。

　　1.血氨及其他毒性物質的潴積 大量肝細胞壞死時，肝解毒功能降低;肝硬化時門-腔靜脈短路，均可引起血氨及其他有毒物質，如短鏈脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸(如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸等)的潴積，使中樞神經系統中毒，從而導緻肝性腦病。

　　2.氨基酸比例失調 正常時血漿支鏈氨基酸/芳香氨基酸(支/芳)比值爲3.0-3.5，肝性腦病時支/芳比值爲0.6-1.2。在急性肝壞死時表現爲芳香氨基酸升高和支鏈氨基酸減少。兩者都由于肝功能衰竭導緻不能充分轉化芳香氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸等)，而支鏈氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、異亮氨酸等)因不在肝内轉化而不受影響所緻。但支/芳比值有時與肝性腦病并無顯著相關。

　　3.假性神經遞質假說 某些胺類物質(如羟苯乙醇胺)由于肝功能衰竭不能被清除，通過血-腦屏障，取代正常的神經遞質，從而導緻腦病。

　　4.其他誘發因素 一切導緻血胺升高的因素，如利尿劑引起低鉀、低鈉血症;消化道大出血;高蛋白飲食;以及感染、鎮靜劑、大量放腹水等都可誘發肝性腦病。

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　　(三)出血 肝細胞壞死可導緻由肝合成的多種凝血因子缺乏、血小闆減少。重型肝炎時DIC也可導緻凝血因子和血小闆消耗。少數情況下可并發血小闆減少性紫癜或再生障礙性貧血。這些因素都可引起出血。

　　(四)急性腎功能不全 又稱肝腎綜合征(hepato-renal syndrome)或功能性腎衰竭。在重型肝炎或肝硬化時，由于内毒素血症、腎血管收縮、腎缺血、前列腺素E2減少、有效血容量下降等因素導緻腎小球濾過率和腎血漿流量降低、從而引起急性腎功能不全。腎損害多是功能性的，但亦可發展爲急性腎小管壞死。

　　(五)腹水 重型肝炎和肝硬化時，由于腎皮質缺血，腎素分泌增多，刺激腎上腺皮質分泌過多的醛固酮，導緻鈉潴留。鈉潴留是早期腹水産生的主要原因。而後期門脈高壓、低蛋白血症和肝硬化時增殖的結節壓迫血窦，使肝淋巴液生成增多，則是促進腹水增多的因素。

　　[臨床表現]

　　(一)潛伏期 甲型肝炎潛伏期平均爲30日(15-45日);乙型肝炎潛伏期平均爲70日(30-180日);丙型肝炎潛伏期平均爲50日(15-150日);戊型肝炎潛伏期平均40日(10-70日);丁型肝炎的潛伏期尚未确定，可能相當于乙型肝炎的潛伏期。

　　(二)急性肝炎 急性甲型肝炎臨床表現的階段性較爲明顯，可分爲3期，總病程約2-4個月。典型病例的臨床表現如下：

　　1.黃疸時期 起病急，有畏寒、發熱、全身乏力、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、肝區痛、腹瀉、鳥色逐漸加深，至本期末程濃茶狀。少數病例以發熱、頭痛、上呼吸道症狀等爲主要表現。本期持續1-21日，平均5-7日。

　　2.黃疸期 自覺症狀可有所好轉，發熱減退，但尿色繼續加深，鞏膜、皮膚出現黃染，約于2周内達高峰。可有大便顔色變淺、皮膚癢、心動過緩等梗阻性黃疸表現。肝腫大至肋下1-3cm，有充實感，有壓痛及叩擊痛。部分病例有輕度脾腫大。本期持續2-6周。

　　3.恢複期 黃疸逐漸退，症狀減輕以至消失，肝、脾回縮，肝功能逐漸恢複正常。本期持續2周至4個月，平均個月。

　　急性乙型肝炎起病較慢，常無發熱，在黃疸前期免疫複合物病(血清病)樣表現如皮疹、關節痛等較急性甲型肝炎常見。其他表現與甲型肝炎相似，但部分病例可轉變爲慢性肝炎。

　　丙型肝炎表現與乙型肝炎相似而較輕，黃疸發生率及轉氨酶升高程度較乙型肝炎爲低，但慢性型發生率很高，約有50%患者轉爲慢性。

　　急性丁型肝炎表現分兩種形式：①與HBV同時感染，成爲協同感染(co-infection)。臨床表現與急性乙型肝炎相似，恢複後僅5%一下轉爲慢性。②在HBV感染基礎上感染HDV，稱爲重疊感染(super-infection)。急性HDV重疊HBV感染時則病情往往加重，容易轉變爲重型肝炎，恢複後約70%轉爲慢性。

　　急性戊型肝炎臨床表現與甲型肝炎相似，但淤膽症狀較常見，病情較嚴重，尤其是妊娠後期合并戊型肝炎者，容易發展爲重型肝炎。HBV感染者重疊感染HEV時也容易發展爲重型肝炎。

　　急性無黃疸型肝炎可發生于5型病毒性感嚴重的任何一種，是一種輕型的肝炎，由于無黃疸而不易被發現，而發生率則遠高于黃疸型，成爲更重要的傳染源。

　　(三)慢性肝炎 慢性肝炎僅見于乙、丙、丁3型肝炎。

　　1.慢性遷延性肝炎 急性肝炎遷延半年以上，反複出現疲乏、頭暈、消化道症狀、肝區不适、肝腫大、壓縮，也可有輕度脾腫大。少數患者可有低熱。肝功能顯示血清轉氨酶反複或持續升高。肝活體組織檢查僅有輕度肝炎病理改變，也可有輕度纖維組織增生，病程遷延可達數年。病情雖有波動，但總的趨勢是逐漸好轉以至痊愈。隻有少數轉爲慢性活動性肝炎。

　　2.慢性活動性肝炎 病程超過半年，各項症狀(消化道症狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹等;神經症狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠及肝區痛等)明顯，肝腫大，質地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張或肝病面容，進行性脾腫大，肝功能持續異常，尤其是血漿蛋白改變，或伴有肝外器官損害，自身抗體持續升高等特征。肝活檢有慢性活動性肝炎的病理改變。

　　(四)重型肝炎(hepatitis gravis) 本型約占全部病例的0.2%-0.5%，但病死率甚高。所有5型肝炎均可發展爲重型肝炎。

　　1.急性重型肝炎 亦稱暴發型肝炎(fulminent hepatitis)，發病多有誘因，如起病後未适當休息，營養不良、嗜酒或服用損害肝藥物、妊娠或合并感染等。起病10日以内出現：黃疸迅速加深，肝迅速縮小，有出血傾向，中毒性鼓腸，腹水迅速增多，有寒臭、急性腎功能不全(肝腎綜合症)和不同程度的肝性腦病。後者早期表現爲嗜睡、性格改變、煩躁和瞻妄，後期表現爲不同程度的昏迷、抽搐、錐體束損害體征、腦水腫和腦疝等。病程不超過3周。

　　2.亞急性重型肝炎 亦稱亞急性肝壞死。急性黃疸型肝炎起病10日以上而出現上述症狀者，屬于此型。肝性腦病在此型中多出現于病的後期。本型病程較長，可達數月，容易發展爲壞死後性肝硬化。

　　3.慢性重型肝炎 亦稱慢性肝炎亞急性肝壞死。表現同亞急性重型肝炎，但有慢性活動性肝炎或肝硬化病史、體征及肝功能損害。

　　(五)淤膽型肝炎　亦稱毛細膽管炎型肝炎，主要表現爲較長期(2-4個月或更長)肝内梗阻型黃疸，如皮膚瘙癢、糞便顔色變淺、肝腫大和梗阻性黃疸的化驗結果。與肝外梗阻性黃疸不易鑒别。

　　小兒肝炎的特點 由于小兒免疫反映較低，感染肝炎病毒後多不表現症狀而成爲隐性感染，在感染HBV後則容易成無症狀HBsAg攜帶者。有症狀者一般表現較輕，以無黃疸型或遷延性肝炎爲主。

　　老年肝炎的特點 老年人感染肝炎病毒後發病率較其他年齡組爲低，但臨床上卻有下例特點：黃疸發生率高，黃疸程度較深，持續時間較長;淤膽型較多見和病症較多;重型肝炎比例高，因而病死率也較高。

　　妊娠期肝炎的特點 妊娠期肝負擔加重，感染肝炎病毒後症狀較重，尤其以妊娠後期爲嚴重，其特點爲：消化道症狀較明顯，産後大出血多見，重型肝炎比例高，因而病死率也較高，可對胎兒有影響(早産、死胎、畸形)。妊娠合并戊型肝炎時病死率可高達30%以上。妊娠期合并乙型肝炎時，胎兒受傳染的機會特别大。

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　　[實驗室檢查]

　　(一)肝功能檢查

　　1.血清酶的檢測 以血清丙氨酸轉氨酶(ALT)，又稱谷丙轉氨酶(GPT)爲最常見。此酶在肝細胞漿内含量最豐富，肝細胞損傷時即釋出細胞外，因此是非特異性肝損害指标。當其他引起肝損害的原因如其他感染或藥物中毒型肝損害被排除後，ALT比正常值升高2倍以上時，結合臨床表現和血清免疫血檢查有診斷檢查。各型急性肝炎在黃疸出前3周，ALT即開始升高，直至黃疸消退後2-4周才恢複正常。慢性肝炎時ALT可持續或反複升高，有時成爲肝損害的唯一表現。重型肝炎患者若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細胞大量壞死。草酰乙酸轉氨酶(AST)，又稱谷草轉氨酶(GOT)的意義與ALT相同，但特異性較ALT爲低。在其他血清酶當中，血清堿性磷酸梅(AKP)的顯著升高有利于肝外梗阻型黃疸的診斷，從而有助于肝細胞型黃疸的鑒别。此外，血清谷氨酸轉肽酶(γ-GT)積乳酸脫氫酶(LDH)均有參考價值。

　　2.血清蛋白的檢測 肝損害時合成成血清蛋白的功能下降，導緻血清白蛋白濃度下降。慢性肝病是由于來自肝門靜脈的各種有抗原性物質通過濾過能力降低的肝進入體循環刺激免疫系統，後者産生大量免疫球蛋白而導緻血清球蛋白濃度上升。通過白、球蛋白的定量分析，如白/球(A/G)比值下降，甚至倒置，反映肝功能的顯著下降。因此A/G比值的檢測有助于慢性活動性肝炎和肝硬化的診斷。血清蛋白電泳分析則從另一角度來檢測白、球蛋白各成分的相對比值，起到相同的診斷作用。

　　3.血清和尿膽色素檢測 急性肝炎早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加，淤膽型肝炎時尿膽紅素強陽性而尿膽原可陰性。黃疸型肝炎時血清直接和間接膽紅素測定均升高，但前者幅度高于後者。

　　4.凝血酶原時間檢測 凝血酶原主要由肝合成，肝病時凝血酶原時間長短與肝損害程度成正比。凝血酶原活動度〈40%或凝血酶原時間比正常對照延長1倍以上時提示反損害嚴重。

　　5.血氨濃度檢測 血氨濃度升高提示肝性腦病，但兩者之間無必然聯系。

　　(二)肝炎病毒标記物檢測

　　1.甲型肝炎

　　(1)血清标記物：用ELISA法或放射免疫(RIA)法檢測抗-HAVIgM陽性、提示存在HAV現症感染。抗-HAVIgM陰性而抗-HAVIgG陽性時則提示過去感染HAV而産生的免疫。

　　(2)糞便标記物：用分子雜交法或PCR法可從糞便中檢出HAV RNA。用組織培養或動物接種法均可從糞便中分離HAV。兩種檢測均可用于科研。

　　2.乙型肝炎：

　　(1)血清免疫學标記物：

　　1)HBsAg與抗-HBs：常用ELISA或RIA法檢測。HBsAg陽性表明存在現症HBV感染，但HBsAg陰性則不能排除HBV感染，因爲可能有S基因突變株存在。抗-HBs陽性提示可能通過預防接種或過去感染産生對HBV的免疫例，抗-HBs陰性說明對HBV易感，需要注射疫苗。

　　2)HBeAg與抗-HBe：常用ELISA或RIA法檢測。HBeAg持續陽性表明存在HBV活動性複制，提示傳染性較大，容易轉爲慢性。抗-HBe持續陽性提示HBV複制處于低水平，HBV DNA可能已和宿主DNA整合，并長期潛伏下來。

　　3)HBcAg與抗-HBc 常用ELISA或RIA法檢測。HBcAg陽性意義同HBeAg。低滴度抗-HBc陽性提示爲過去感染，高滴度抗-HBc陽性則提示HBV有活動性複制，可能是低水平的。

　　(2)分子生物學标記：

　　1)DNAP：DNAP陽性表明HBV有活動性複制，現已少用。

　　2)HBV DNA：常用分子雜交法或PCR法檢測。血清HBV DNA陽性表明HBV有活動性複制，血循環内存在Dane顆粒(HBV顆粒)，傳染性較大。肝細胞内HBV DNA陽性提示已同宿主DNA整合，并長期潛伏下來。

　　3.丙型肝炎

　　(1)血清免疫學标記：常用ELISA法檢測抗-HCV及抗-HCV IgM。抗-HCV是有傳染性的标記而不是保護性抗體。抗-HCV于丙型肝炎或治愈後仍持續存在。抗-HCV IgM則僅存在于急性期，治愈後可消失。

　　(2)分子生物學标記：血清中HCV RNA含量甚微，需用PCR法才能檢出。HCV感染後4-8周血中才能檢出抗-HCV，但HCV感染後1-2周即可從血中檢出HCV RNA，而于治愈後則很快消失。

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　　4.丁型肝炎

　　(1)血清免疫學标記：常用ELISA或RIA法檢測血清HD Ag和抗-HD。急性HDV感染時HD Ag僅在血中出現數日，随之出現抗-HD IgM，持續時間也較短。協同感染HBV和HDV時，抗-HBc IgM同時陽性，重疊感染HBV+HDV時，常表現爲抗-HBcIgM陰性，抗-HD IgM和抗-HBc IgG陽性。慢性HDV感染時抗-HD IgG持續升高。

　　(2)肝内免疫學标記：用免疫組化法可在肝活檢标本中肝細胞核和胞漿内檢出HDAg。

　　(3)分子生物學标記：用HDV cDNA探針檢測血清中HDV RNA可提高檢出率。

　　5.戊型肝炎

　　(1)血清免疫學标記：常用ELISA法檢測抗-HEV IgM及抗-HEV IgG。由于抗-HEV IgG持續時間不超過1年，兩者均可作爲近期感染的标記。

　　(2)分子生物學标記：用PCR法檢測糞便中HEV RNA已獲得成功，但未作爲常規。

　　(3)直接檢測糞便中HEV 可用免疫熒光法或免疫電鏡法直接檢測，也未作爲常規。

　　(三)其他實驗室檢查

　　1.血液常規檢查 急性肝炎初期白細胞總數正常或略高，一般不超過10*109/L，黃疸期白細胞總數減少，分類淋巴及大單核細胞升高，可見異常淋巴細胞。

　　2.尿常規檢查 深度黃疸或發熱患者，尿中可出現蛋白，紅、白細胞或管型。

　　[并發症與後果] 甲型與戊型肝炎僅引起急性肝炎，少數發展爲重型肝炎而不轉爲慢性，合并症不見。

　　乙型肝炎爲全身感染性疾病，各系統均可發生并發症，慢性活動肝炎時更可出現多個器官損害。消化系統常見的并發症有膽道炎症、胰腺炎、胃腸炎等。内分泌系統并發症有糖尿病等。血液系統并發症有再生障礙性貧血、溶血性貧血等。循環系統并發症有心肌炎、結節性多動脈炎等。泌尿系統并發症有腎小球腎炎、腎小管性酸中毒等。皮膚并發症有過敏性紫癜等。

　　重型肝炎常并發細菌感染，特别是膽系感染、自發性腹膜炎等。

　　肝硬化是乙型和丙型肝炎的重要後果。在我國，乙型肝炎是肝硬化的主要病因，其次爲丙型肝炎。急性和亞急性重型肝炎易發展爲壞死後性肝硬化，慢性活動性肝炎易發展爲門脈性肝硬化，淤膽型肝炎則可演變爲膽汁性肝硬化。

　　乙型肝炎重疊感染HAV、HCV、HDV或HEV均可使病情加重。

　　乙型肝炎是肝細胞癌的主要病因，95%以上的肝細胞癌患者HBsAg陽性。其次爲丙型肝炎，它和HBV協同或重疊感染對肝細胞癌變可能期協同作用。少數情況下HCV可單獨引起肝細胞癌。

　　[診斷]

　　(一)流行病學資料 食物或水型流行暴發，起病前進食未煮熟海産品如毛蚶、蛤蜊等，兒童發病年齡以及秋、冬季節高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。但散發性發病則不足以排除甲型肝炎。

　　有與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者密切接觸史或多個家庭成員病史，特别是出生于HBeAg陽性母親的嬰幼兒，對乙型肝炎診斷有參考意義。對有輸血史的肝炎患者，應考慮丙型肝炎的可能。持續性水型流行暴發時應考慮戊型肝炎的可能。

　　(二)臨床診斷

　　1.急性肝炎 起病急，有畏寒、發熱、納差、惡心、嘔吐等黃疸前期症狀，血清ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。無黃疸者可臨床拟診爲急性無黃疸型甲型肝炎。

　　起病較慢，有乏力、厭食、惡心、嘔吐等黃疸前期症狀，血清ALT顯著升高，而又排除其他原因引起肝損害，病程在6個月以内者，可臨床拟診爲急性無黃疸型乙型或丙型肝炎。

　　2.慢性肝炎

　　(1)慢性遷延性肝炎：乙型或丙型肝炎病程超過半年，病情較輕，可有肝區痛和乏力，伴有輕度肝功能損害或ALT升高，而不具備診斷爲慢性活動性肝炎條件，或肝活檢符合慢性遷延性肝炎組織血改變者。

　　(2)慢性活動性肝炎：乙型或丙型肝炎病程超過半年，症狀較明顯，肝腫大，質地中度以上。可伴有黃疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾腫大。血清ALT反複或持續升高伴有蛋白功能異常如A/G比值下降或倒置，可有血清膽紅素長期或反複升高。

　　3.重型肝炎：急性黃疸型肝炎，起病10日以内迅速出現重型肝炎表現者，可診斷爲急性重型肝炎。病程10日以上出現上述表現者可診斷爲亞急性重型肝炎。在慢性活動性肝炎基礎上出現重型肝炎表現者，可診斷爲慢性重型肝炎。

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　　(三)病原學診斷

　　1.甲型肝炎 具備急性肝炎臨床表現，并在血清中檢出抗-HAV IgM;或急性期抗-HAV IgG陰性，恢複其轉爲陽性;或從糞中檢出或分離出HAV者，均可确診爲甲型肝炎。

　　2.乙型肝炎 具備急、慢性肝炎臨床表現，而血清HBsAg、HBeAG、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc IgM當中有一項陽性時，可确診唯一性肝炎。單獨抗-HBe或抗-HBc陽性時，需同時伴有上述當中的1項陽性才能确診。抗-HBs單獨陽性，而其血清濃度大于10mIU/ml時，可基本排除乙型肝炎。缺乏臨床表現而HBsAg陽性，伴有或不伴有其他血清标記物時，可診斷爲無症狀HBsAg攜帶者。

　　3.丙型肝類 具備急、慢性肝炎臨床表現，而同時抗-HCV IgM、抗-HCV IgG或HCV RNA陽性時，可診斷爲丙型肝炎。不具備臨床表現，僅血清HCV标記物陽性時，可診斷爲無症狀HCV攜帶者。

　　4.丁型肝炎 具備急、慢性臨床表現，血清HBsAg陽性，而同時血清HDAg、抗-HDV IgM或抗-HDV IgG其中1項陽性;或肝活檢免疫組化法檢出HDAg時，均可确診未定型肝炎。不具備臨床表現，僅血清HBsAg和HDV血清标記物陽性時，可診斷爲無症狀HDV攜帶者。

　　5.戊型肝炎 具備急性肝炎臨床表現，而同時血清抗-HEV IgM、抗-HEV IgG陽性;或從糞便中檢出HEV顆粒者，均可診斷爲戊型肝炎。

　　[鑒别診斷]

　　(一)其他原因引起的黃疸

　　1.溶血性黃疸 有藥物或感染的誘因，常有紅細胞本身缺陷，有貧血、血紅蛋白尿，網織紅細胞增多，血清間接膽紅素測定升高，大、小便中尿膽原增多。

　　2.肝外梗阻型黃疸 肝腫大較常見，膽囊腫大常見，肝功能改變較輕，有原發病的症狀、體征，如膽絞痛、Murphy征陽性、腹内中快和化驗檢查特征如血清堿性磷酸酶和膽固醇顯著上升、X線及超生檢查發現結石症，肝内膽管擴張等。

　　(二)其他原因引起的肝炎

　　1.其他病毒引起的肝炎 EB病毒和巨細胞病毒都可引起肝類，但一般不成爲病毒型肝炎。鑒别診斷應根據原發病的臨床特點和血清血檢查結果。

　　2.感染中毒型肝炎 細菌、立克次體、鈎端螺旋體感染都可引起肝腫大、黃疸及肝功能異常。應根據原發病的臨床特點和實驗室檢查來加以鑒别。

　　3.藥物引起的肝損害 有用過能引起肝損害藥物的曆史。如爲中毒型藥物，肝損害程度與藥物劑量有關。如爲變态反應物，多同時伴有發熱、皮疹、關節痛、嗜酸粒細胞增多等變态反應表現。初次應用至出現肝損害之間有一段潛伏期，再次暴露于同一藥物時迅速發生。

　　4.酒精性肝炎 長期嗜酒可導緻慢性肝炎、肝硬化、可根據個人史和血清學檢查加以鑒别。

　　[預後]

　　(一)急性肝炎 甲型肝炎預後良好，大多數患者于3個月内恢複健康。戊型肝炎病死率一般爲1%-2%，最高達12%。妊娠後期合并戊型肝炎病死率10%-20%，最高達39%。

　　(二)慢性肝炎 急性乙型肝炎約10%，急性丙型肝炎約50%轉爲慢性。慢性遷延型肝炎一般預後良好，僅少數轉爲慢性活動性肝炎。慢性活動性肝炎預後較差，其中較大部分爲肝硬化，小部分轉爲肝細胞癌，後者多同時伴有或經過肝硬化過程。

　　(三)重型肝炎 預後不良，病死率達70%以上。年齡較小、治療及時、無并發症者病死率較低。

　　(四)淤膽型肝炎 急性淤膽型肝炎預後較好，通常病程延長至8周以上，最後恢複健康。慢性淤膽型肝炎容易轉變爲膽汁性肝硬化，預後較差。

　　[治療] 病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療，各型肝炎的治療原則均以足夠的休息、營養爲主，輔以适當藥物，避免飲酒、過勞和損害肝的藥物。各臨床類型肝炎的治療重點則有所不同。

　　(一)急性肝炎 以一般及支持療法爲主。應強調早期卧床休息，至症狀明顯減退，可逐步增加活動。一般急性黃疸型肝炎患者，于隔離期(甲型肝炎至起病後3周，乙型肝炎至HBsAg陰轉，丙型肝炎至HCV RNA陰轉，戊型肝炎至發病後2周)滿，臨床症狀消失，血清膽紅素在17.1μmol/L以下，ALT在正常值2倍以下是可以出院。但出院後仍休息1-3個月，恢複工作後應定期複查1-2年。

　　飲食宜清淡，熱量足夠，蛋白質攝入争取達到每日1-1.5g/kg，适當補充維生素B族和C，進食量過少者可由靜脈補充葡萄糖及維生素C。不強調高糖和低脂肪飲食。

　　條件具備時，急性丙型肝炎還應進行抗病毒治療。早期應用于擾素可取得較高療效。重組白細胞幹擾素α1、α2a、α2b、及天然類淋巴母細胞幹擾素的劑量爲300萬u，隔下或肌肉注射，3-6個月爲一療程。療程結束後近期療效(ALT複常，HCV RNA陰轉)可達70%，随訪6個月後遠期療效約爲50%。條件不具備時可用其他藥物如肝嚴靈(山豆根制劑)或利巴韋林(ribavirin)等治療。

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　　(二)慢性肝炎 除一般及支持療法以外，慢性肝炎的治療還需要進行對證和抗病毒治療。

　　1.慢性遷延型肝炎 患者無需絕對卧床休息，宜采取動靜結合的療養措施。處于活動期的患者，應以靜養爲主;處于靜止期的患者，可從事力所能及的輕工作。症狀消失，肝功能正常3個月以上者，可恢複其原來的工作，但仍需随訪1-2年。

　　應适當進食較多的蛋白質,避免過高熱量飲食,以防止肝脂肪變性。也不易進食過多的糖，以免導緻糖尿病。

　　對證治療包括降低轉氨酶制劑，如聯苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等，具有非特異性降低ALT的作用。這些降酶藥物雖然可能具有護肝的作用，但停藥後容易産生ALT反跳，故在顯效後應注意注意逐漸停藥。

　　一般的非特異性護肝藥物，主要包括維生素類(B族、C、E、K等)，促進解毒功能藥物(肝太樂、維丙氨、硫辛酸等)，促進能量代謝藥(肌苷、ATP、輔酶A等)，促進蛋白質合成藥物(肝安、水解蛋白等)以及改善微循環藥物(山莨菪堿、低分子右旋糖酐等)可作爲輔助治療，但易精簡，避免使用過多藥物。

　　特異性免疫增強劑可試用特異性抗-HBV免疫RNA。非特異性免疫增強劑可選用胸腺肽、雲芝等。

　　2.慢性活動性肝炎 除上述治療以外，應加強護肝治療，包括定期輸注入血清白蛋白和血漿，其劑量和療程視血液内白蛋白濃度而定。免疫調節藥物也可适當選用，如注射IL-2、自體LAK細胞回輸等。在其他療法當中，可試用從中草藥提取的藥物，如豬苓多糖注射液(并用乙肝疫苗)、肝炎靈注射液、香菇多糖注射液等。有條件時可試用幹擾素。慢性乙型肝炎時幹擾素使用的指征爲：①HBV在活動性複制中;②肝炎處于活動期;③HBV DNA血液度低。使用幹擾素治療時劑量應偏大(300萬-600萬u，隔日1次)，療程應偏長(6個月至1年)。幹擾素一般僅能抑制HBV複制，使HBeAg和HBV DNA轉陰，而難以使HBsAg轉陰。

　　(三)重型肝炎

　　1.一般和支持療法 患者應絕對卧床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質，以控制腸内氨的來源。進食不足者，可靜脈滴注10%-25%葡萄糖溶液，補充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質平衡。有重症傾向的急性肝炎患者，可試用強的松每日40mg，或靜脈滴注地塞米松10-20mg，療程7-10日。

　　2.對症治療

　　(1)出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小闆或凝血酶原複合物等。可用甲氰咪呱、雷尼替丁(ranitidine)或法莫替丁(famotidine)防止消化道出血。靜脈滴注丹參注射液或低分子右旋糖酐等以改善微循環。如已發生DIC，則應積極處理。

　　(2)感性腦病的防治：

　　1)氨中毒的防治：低蛋白飲食;口服乳果糖每日30-60ml，以酸化及保持大便通腸;口服氟哌酸以抑制腸道細菌;靜脈滴注乙酰谷安酰胺以降低血氨。

　　2)恢複正常神經遞質;左旋多巴在大腦轉變爲多巴胺後可取代羟苯乙醇胺等假性神經遞質，從而促進蘇醒。劑量每日2-5g鼻飼或灌腸，靜脈滴注200-600mg，有一定效果。

　　3)維持氨基酸平衡：含有多量支鏈氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液(如肝安)靜脈滴注，可促進支鏈氨基酸通過血腦屏障，而減少芳香氨基酸進入大腦。每日滴注肝安250-500ml，療程14-21日，對慢性重型肝炎療程較好。

　　4)防治腦水腫：應及早使用脫水劑，如甘露醇和速尿，必要時可兩者合用，以提高療效，但須注意維持水和電解質平衡。

　　(3)繼發感染的防治：繼發膽系感染時應使用針對革蘭陰性的抗生素，自發性輔膜炎多有革蘭陰性杆菌和(或)厭氧菌引起，還應加用甲硝唑(metronidazole，滅滴靈)。可選用半合成青黴素和哌拉西林(piperacillin)、氯唑西林(cloxacilln)或的卡西林(ticarcillin)等;或二代頭孢菌素如頭孢呋辛(cefuroxime)和頭孢西丁(cefoxitin)等。嚴重感染時才使用三代頭孢菌素如頭孢噻肟(cephotaxime)、頭孢他定(ceftazidime)、頭孢曲松(ceptriaxone)等。同時應警惕二重感染的發生。合并真菌感染時，應馬上停用廣譜抗生素并使用抗真菌藥物(如氟康唑，fluconazole)。

　　(4)急性腎功能不全的防治：避免引起血容量降低的各種因素。少尿時應采取擴張血容量的措施，如靜脈滴注低分子右旋糖酐、血漿及血清白蛋白等。可并用多巴胺等增加腎血流量的藥物。必要時可肌肉或靜脈注射速尿。

　　(5)促進肝細胞再生的措施：

　　1)胰高血糖素-胰島素療法 胰高血糖素lmg與胰島素10u加入10%葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，療程14日，有一定療效。

　　2)促肝細胞生長因子(p-HGF) 靜脈滴注(每日160-200mg，療程1個月，有一定療效。

　　3)人胎肝細胞(FLC)懸液：每次靜脈滴注1個胎肝的FLC懸液，每周1-2次，有一定療效。

　　(四)淤膽型肝炎 可試用強的松每日40-60mg口服，或靜脈滴注地塞米松10-20mg，2周後入學清淡紅素顯著下降，則逐步減量。如不顯效時應停藥作進一步檢查以排除肝外梗阻性黃疸。

　　[預防]

　　(一) 控制隔離感染

　　1.患者的隔離 各型急性肝炎患者的隔離期請參閱附錄二。慢性乙型和丙型肝炎患者應分别按病毒攜帶者管理。

　　2.攜帶者的管理 對無症狀HBV和HCV攜帶者應進一步檢測各項傳染性指标，包括HBeAg、HBV DNA、抗-HCV和HCV RNA，陽性者應禁止鮮血和從事托幼工作。

　　(二)切斷傳播途徑

　　1.甲型和戊型肝炎 重點在搞好衛生措施，如水源保護、飲水消毒、食品衛生、食品消毒、加強個人衛生、糞便管理等。

　　2.乙、丙、丁型肝炎 重點在于防止通過血液和體液的傳播。每一個獻血員和每一個單元血液都要經過最敏感方法檢測HBsAg和抗-HCV。陽性者不得獻血，陽性血液不得使用。提倡使用一次性注射用具和針灸針，重複使用的器械必須經高壓或煮沸消毒。不耐熱的器械可用2%戊二醛浸泡2小時消毒。漱洗用具要專用。接觸病人後用肥皂和流動水洗手。

　　(三)保護易感人群

　　1.主動免疫

　　(1)甲型肝炎:在甲型肝炎流行期間,易感人群(嬰、幼兒、兒童和血清抗-HAV IgG陰性者)均可接種甲型肝炎減毒活疫苗。

　　(2)乙型肝炎：凡HBsAg陽性母親生下的嬰兒都應在分娩後立即接種乙型肝炎疫苗，注射3次後保護率約爲80%。

　　2.被動免疫

　　(1)甲型肝炎：甲型肝炎患者的接觸者可接種人血清或胎盤球蛋白以防止發病。

　　(2)乙型肝炎：新生兒接種乙型肝炎疫苗的同時，如聯合使用高滴度抗-HBV IgG(HBIG)注射，可提高保護率至95%。HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。自動和被動免疫制劑的劑量及方法參閱附錄四。