人類免疫缺陷病毒

HIV（人類免疫缺陷病毒）感染的口腔表現常常爲該病的首發臨床指征。當免疫系統被進一步抑制時，預防和治療如牙齒齲環、牙周疾病等口腔常見病以及口腔病損的早期治療都變得複雜了。

念珠菌病

口腔念珠菌病（或鵝口瘡；見圖01和圖02）是最常見的白色念珠菌感染的發病，但其他酵母菌也可爲病源菌。這種情況在年輕的、正常的人中很少存在，而它的出現則是感染HIV的一個前兆，表明免疫系統受到抑制并且AlDS（人類獲得性兔疫缺陷綜合症）可能開始發病。對口腔念珠菌病必須密切觀察，因爲當散播到呼吸道或消化道後會引發嚴重病症。不過早期的、分散的念珠菌病病損還不需要用局部或全身藥物治療。許多病人可通過改善口腔衛生狀況和多漱口而好轉。改變飲食結構，如加入酸乳酪、針鼹鼠及抗氧化劑可能有好處。

應該詢問口腔念珠菌病患者是否有體重減輕、語言困難以及吞咽疼痛，這些症狀可提示病變是否累及食道。

對于口咽部念珠菌病，局部用藥是首選的治療方法。

——兩性黴素B含片（每次1片，每日4次）

——制黴素懸液（每次1ml，每日4次）

——咪康唑口腔凝膠（滴1滴于舌上，并盡可能常時間地保留在口腔内）

——兩性黴素B懸液（每次1ml，每日4次）

如果局部治療失敗，或已出現食道念珠菌病症狀，應使用口腔用酮康唑或氟康唑。研究表明每周僅用150mg的氟康唑即可有效預防口腔念珠菌病。當患者不能耐受氟康唑時可使用依地康唑。它的療效範圍與氟康唑基本相同。然而，依地康唑和酮康唑都會或多或少地被HIV感染者吸收，并會出現重要的藥物交互作用。

HTV相關的牙周疾病

這類牙周病通常爲進展性的，可導緻牙槽骨對牙齒的支持及周圍的牙龈組織喪失（見圖03）。對于HIV感染者，保持良好的牙周健康狀态的關鍵是徹底而經常地進行口腔清潔，強化口腔衛生。那些更爲嚴重的牙周病患者需要進行龈下深刮治療，使用抗生素，象甲硝唑（每次200-300mg，每日3-4次）、青黴素或其替代物可能有所幫助。由于嚴重的牙周病經常引起劇烈疼痛，故局部麻醉藥可能也是需要的。每日以2%洗必泰漱口将明顯減少微生物數目（但可使某些患者牙齒表面着色）。在牙周刮治時或在其後以10%povidone碘或2%洗必泰凝膠沖洗牙周袋有助于愈合。

口腔毛狀白班

由于有口腔念珠菌病的存在，口腔毛狀白斑并不是AIDS所限定的，但卻預示着免疫缺陷的進展。它可能小到在舌上的一個小的、孤立的着色斑，也可大到覆蓋整個舌。口腔毛狀白斑，一般不需進行處理除非它是難看的（見圖04）。病損活檢經常顯示有Epstein-Barr病毒，而對于嚴重病例，無環鳥苷可能是有效的治療方法2。抗逆轉錄病毒治療也可能有所幫助。

人類狀病毒

此病毒可導緻數種口腔感染。孤立的、菜花狀病損（見圖05）以及外生性病損或帶蒂病損可以切除、燒灼、冷凍或二氧化碳激光照射去除，然而對于那些原發于唇部，邊界不清的扁平狀變異病損和頰粘膜較大的皺褶狀病損，治療方法面臨巨大挑戰。多種病損内藥物療法均未在病人身上顯出明顯的長期效果。

單純疱疹病毒

單純疱疹可表現爲在上愕、牙龈緣、唇部或面部的小疱或潰瘍。無環鳥苷是有效的治療藥物（每次200mg，每日5次，口服7-10日）。如果患者有反複感染，無環鳥苷還可以用來預防（每次200mg，每日3次，或每次400mg，每日2次）。

帶狀疱疹病毒

該病毒引發帶狀疱疹可導緻疼痛、皮損和感染區血管炎。如果下颔骨或上颌骨受累及，結果血液供應的喪失可能（但很少）引起骨環死和牙齒脫落（見圖06和07）。治療帶狀疱疹病毒感染的方法是無環鳥苷每次800mg，每日5次，用7-10天，如有高度擴散危險（CD4細胞計數低于200μl）、病變擴大範圍，超過一個皮膚感覺區或有中樞神經受侵時，建議盡快使用上述方法。

淋巴瘤

此病可能以潰瘍性腫塊形式存在于口腔任何部位或特别出現在牙龈緣周圍。對任何非常見病損都應考慮活檢。淋巴瘤患者應委托适當的專家檢查（見圖08）。

Kaposi s肉瘤

出現在口腔内或口腔周圍的Kaposi s肉瘤約占全部患者的7O%。口腔病損經常是這種惡性病變的首發表現，并且常常是硬腭受累，早期去除口腔病損其效果令人滿意。然而，kaposi s肉瘤在口内進展較快，當侵蝕牙龈緣時（見圖09和10），患者很難保持牙周情潔。當Kaposi s向瘤存在時，食物殘渣會填滿牙齒周緣，引起明顯疼痛。腭部與舌部的病損可呈真菌樣生長（見圖11），引起嚴重的語言及吞咽困難。早期病損可被切除或以二氧化碳激光照射或用透熱法去除。一些病損影響患者外觀，應予去除。低劑量放射可對較大的病損（見圖12）有效。

口腔幹燥

口腔乾燥或乾口症，可能是HIV感染造成的口腔表現中最爲顯著的，因爲會出現牙齒猖撅齲壞。病毒侵犯涎腺（參見3.4，HIV如何導緻自身免疫失調），一些患者涎腺全部停止分泌。除病毒對涎腺的影響外，許多藥物可導緻口乾。唾液可潤滑口腔，使食物順利通過，并能抗微生物。沒有足夠的唾液去沖洗牙齒，它們将迅速齲環。特别是在暴露的牙根周緣發生。牙齒的最終喪失，會損壞患者面容，傷害其自尊心，且減少營養攝入。

應建議所有的HIV感染者常規使用含氟牙膏刷牙，以牙膏形式補充氟化物，同時（當CD4細胞什數降到200μl時）含漱預防肺囊蟲肺炎。當問詢患者是否有口乾症狀時，常得不到肯定回答，因爲在口乾發生之前唾液流量已明顯減少。查明液體攝入量及是否在進食時需要更大量的液體，可爲亞臨床狀态的口腔乾燥提供臨床線索。

如有口乾症狀，氟化物的使用和并漱口必須加強以限制牙齒損壞。唾液替代物也應用于患者。因爲玻璃離子含氟量高，故可選用爲牙齒修複材料。（見圖13和圖14）

智齒

拔除阻生智齒以及口内其他外科操作應在患者健康并且狀态良好時施行。任何日後可能出現問題的智齒都應考慮早期拔除。

潰瘍

複發性口腔潰瘍是常見病，并且可出現在口腔任何部位。已有報導在口腔内發現巨細胞病毒（CMV），如果對口腔潰瘍大範圍使用“市面有售的”局部凝膠無作用時，不能忽視CMV的作用。早期識别CMV可更早開始使用抗CMV療法，并可防止CMV視網膜炎的發生。

組織胞漿菌病表現爲口腔或消化道其他任何部位的潰瘍。由組織活檢及培養明确診斷。這一診斷必須考慮到患者的居住地區或其旅居史。

對于阿弗它性口瘡，局部或全身用皮質類藥可能療效好。激光治療潰瘍表明也可能有效。對于頭頸部癌患者的研究表明在大多數牙膏内的清潔劑可加重口腔潰瘍，應考慮使用無清潔劑牙膏。

沙立度胺（反應停）已經成功地用于治療頑固性口腔疼痛和潰瘍（見圖15）。但必須注意它會加重業已存在的周圍神經病變。

牙齒保健

由于如此衆多的提示HIV感染進展情況的症狀和體征出現在口腔，故所有的HIV感染者都應把看牙醫作爲全面治療的重要部分。應制定口腔衛生标準，并且每6個月看一次牙醫。任何非常見的口腔病損都應作活檢，因爲它們可能代表早期新生物或有感染的可能。

應鼓勵牙醫們定期去檢查患者口腔，因爲HIV感染僅有的臨床線索可能出現在口腔或其周圍。