怎樣預防靜脈血栓?

靜脈血栓栓塞的預防

　　流行病學研究顯示靜脈血栓栓塞(VTE)是住院病人緻死和緻殘的主要原因之一。PE是最常見且可預防的院内死亡病因，預防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊PE發生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺複蘇成功率極低。住院期間因PE死亡的患者中，70－80％在死亡前根本沒有考慮到PE的可能。

　　大多數住院患者存在一種或多種VTE危險因素，這些危險因素通常混和存在。例如，髋關節骨折患者通常存在年齡較大、下肢近端損傷、手術修複及術後需制動數周等危險因素，因此這類患者有發生VTE的高度危險。如同時合并腫瘤則發生VTE的危險更高。對于住院病人應常規進行VTE危險因素的評價并針對性的采取預防措施。VTE的危險因素，見下表。

危 險 分 層

　　預防VTE首先應該将病人進行危險分層并采取分組預防的策略，分層的标準主要包括：年齡、疾病性質和患者自身的因素等。

外科住院病人

　　影響外科手術患者發生VTE的因素主要包括爲手術類型和手術時間，以及患者自身的因素，根據上述因素對患者進行危險分層并采取相應的預防措施。見表-2

　　危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀态。

　　合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經功能障礙、既往VTE史或經前徑路手術時。

内科住院病人

　　VTE除了與手術或創傷等有關外，事實上50-70％有症狀的血栓栓塞事件和70-80％緻命性PE發生在非手術患者。一般内科住院患者如不預防時有低到中度發生VTE的危險，無症狀DVT的發生率5-7％，且大多局限于下肢遠端靜脈。但某些嚴重的内科疾病患者發生VTE的危險明顯增加，包括：因充血性心力衰竭（紐約心功能分級III級和IV級）或嚴重呼吸系統疾病（慢性阻塞性肺疾病惡化）住院的患者，卧床并伴有一個或多個其它危險因素：活動期癌症、靜脈血栓栓塞病史、膿毒症、急性神經系統疾病（中風伴下肢活動不便）以及炎性腸疾病等，許多内科患者往往有多種危險因素，也較爲複雜。

　　除住院患者外，其他特殊情況，如長途旅行也會增加VTE的危險，飛行時間超過6小時，無論有無VTE的危險，應該注意避免下肢和腰部穿着緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮；有VTE危險者應該考慮分級加壓襪或行程前應用一劑LMWH或磺達肝癸鈉。

藥 物 預 防

　　預防血栓策略的主要障礙之一是對出血并發症的顧慮。然而，大量荟萃分析及安慰劑對照、雙盲、随機臨床研究已證實預防劑量的低劑量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或維生素K拮抗劑（VKA）幾乎不增加有臨床意義出血并發症的危險，新的抗凝藥物如戊糖的證據也越來越多。有很好的證據表明采取正确預防策略能夠達到理想的危險/獲益和費用/效益。預防血栓策略不僅能改善患者預後，而且還能降低住院總費用。

一、抗血小闆藥物

　　阿斯匹林等抗血小闆藥物對減少動脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有證據表明抗血小闆藥物對合并VTE危險的住院患者有保護作用，但不建議單獨使用阿斯匹林預防VTE，主要的原因是支持抗血小闆藥物的臨床研究規模小，設計有缺陷，結果不一緻，其療效較其他預防方法差，如肝素。

二、抗凝治療

1．普通肝素

　　在靜脈血栓的預防中，有大量研究證實了皮射普通肝素的療效，但皮射普通肝素較靜脈用藥生物利用度減少。皮射低劑量的普通肝素LDVH适合中、高危的患者，如：普通外科手術、内科住院病人、婦産科和泌尿外科手術。但對于極高危的患者，不适于單獨應用，如髋和膝關節置換術的預防，以及其他外科手術伴有多重危險因素的病人等。

　　劑量：根據患者的危險級别不同，推薦兩種劑量，無需監測APTT。

　　中危劑量： 5000U 每天兩次，皮射。

　　高危劑量： 5000U 每天三次，皮射。

　　治療開始的時間：

　　内科：沒有抗凝禁忌證即可開始用藥。

　　外科：大多數預防研究術前1－2小時給予LDUH 5000U皮射，術後開始用藥的時間：術後12-24小時，給予5000U Bid或Tid皮射。

2．低分子肝素

　　盡管不同LMWH的藥理特性有顯著區别，而且每種LMWH都應被當作一種獨立的藥物，但研究結果表明不同LMWH的療效沒有明顯差别。目前還沒有直接比較不同LMWH在外科手術患者中療效的研究，不同制劑需要參照産品說明書中的推薦。

　　中危劑量：LMWH≤3400U，每天一次

　　高危劑量：LMWH>3400U/天，每天一次

　　治療開始時間:

　　治療開始的時間受患者手術和出血危險的影響。要充分評估某種抗凝藥物的效果、出血風險來确定開始預防的時間，麻醉方式也可能對預防藥物的選擇和開始時間産生影響。

1．一般普外科、婦産科和泌尿外科手術，術前1-2小時皮射适宜劑量的肝素，術後每日早晨皮射，直到患者可活動，一般需5-7天或更長。

2．創傷：對大多數中危和高危創傷患者，一旦最初的出血控制後，即可開始。早期應用LMWH預防的禁忌證包括：顱内出血、進行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。不伴明顯出血的頭部損傷、内髒器官(如肺髒、肝髒、脾髒或者腎髒)的撕裂傷或挫傷、骨盆骨折後的腹膜後血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進行性出血後，不是應用LMWH的禁忌證。絕大多數患者能夠在創傷後36小時内開始應用LMWH進行預防。

3． 矯形外科：LMWH在術前與術後應用的差别不大，這兩種方式均可采用。對于擇期THR患者，LMWH術前12小時或術後12-24小時開始使用，或術後4-6小時首次給予較高預防劑量的半量，次日應用較高預防劑量。

4． 髋部骨折：如果HFS未立即手術，建議術前即開始采取預防措施，給予短效抗凝劑如LDUH或LMWH，

5．對有出血高危因素的患者，建議首次應用LMWH的時間應延遲到術後12到24小時，直到經檢查确認手術部位出血已基本停止。

6．急性脊髓損傷患者用LMWH預防，并且一旦成功進行基本的止血就應該開始應用，如果CT掃描或MRI檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫，應該延遲1-3天再開始應用LMWH。

治療持續時間：

● 對于絕大多數患者包括手術和内科住院病人，預防性抗凝治療的最佳療程沒有明确。

● 總的原則：中危和高危患者用藥直至患者恢複活動或出院即可。

● 極高危患者需要出院後繼續應用2-4周，根據情況可能需要更長的時間。

● 内科患者血栓預防的理想時限尚不清楚，有證據的給藥時間一般爲2周。

延長治療：下列情況需要延長抗凝治療：

1．普通外科手術的腫瘤患者，出院後繼續使用LMWH 2－3周似乎可以減少無症狀DVT的發生率。

2．對接受婦科大手術的高危患者，如接受惡性腫瘤手術、年齡>60歲或既往有VTE病史等，建議出院後繼續抗凝2－4周。

3．THR或HFS患者建議延長預防時間至28-35天。

　　矯形外科大手術的患者如有以下因素則易發生VTE，如有VTE史或肥胖、活動較少、高齡或癌症等。其它具有重要臨床意義的危險因素有充血性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院後可選擇VKA(INR目标值爲 2.5，範圍：2.0-3.0)代替LMWH進行預防。

4．急性脊髓損傷期後，建議在康複階段繼續用LMWH預防或改用口服全劑量VKA