下肢深靜脈血栓形成的病因

　　下肢深靜脈血栓形成是常見的周圍血管疾病,如果患者得不到及時、有效的治療,将導緻下肢淤腫、色素沉着,嚴重者可引起股青腫、肢體缺血壞死,患者喪失部分或全部勞動力。還有部分患者可随病情發展出現血栓脫落,引起肺栓塞,重者危及生命。　　十九世紀中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滞緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀态，至今仍爲各國學者所公認。茲分述如下：

　　(一)靜脈血流滞緩 手術中脊髓麻醉或全身麻醉導緻周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢;手術中由于麻醉作用緻使下肢肌内完全麻痹，失去收縮功能，術後又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉處于松弛狀态，緻使血流滞緩，誘發下肢深靜脈血栓形成。據Borow報道手術持續時間與深靜血栓的發生有關，手術持續時間1～2小時20%發病，2～3小時46.7%，3小時以上62.5%(國外報道的發病率遠較國内高)，并發現50%在術後第1天發生，30%在術後第2天發生。Sevitt從臨床上觀察證明血栓常起自靜脈瓣膜袋，靜脈連續處以及比目魚肌等處的靜脈窦。比目魚肌靜脈窦内的血流，是依靠肌肉舒縮作用向心回流，因此它是血栓形成的易發部位。血栓也可發生于無瓣膜，但易發生血栓，可能因被前方的右髂總動脈壓迫所緻。約24%髂外靜脈是有瓣膜的，在此瓣膜的近端也有相當高的血栓發生率。

　　(二)靜脈壁的損傷

　　1.化學性損傷 靜脈内注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈内膜，導緻靜脈炎和靜脈血栓形成。

　　2.機械性損傷 靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創傷均可産生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發髂股靜脈血栓形成。

　　3.感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染竈引起，較爲少見，如感染性子宮内膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。

　　(三)血液高凝狀态 這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小闆粘聚能力增強;術後血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術後由于血小闆驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時，常釋放許多物質，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀态。

　　綜合上述靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滞緩和血液高凝狀态是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立緻病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如産後深靜脈血栓形成發病率高，即是綜合因素所緻。産後子宮内胎盤剝離能在短期内迅速止血，不緻發生産後大出血，與血液的高凝狀态有密切關系。妊娠時胎盤産生大量雌激素，足月時達最高峰，其雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍。雌激素促進肝髒産生各種凝血因子，同時妊娠末期體内纖維蛋白原也大量增加，緻使血液呈高凝狀态，産後再加卧床休息，使下肢血流滞緩，從而有發生深靜脈血栓的傾向。單純血流滞緩不足以産生本病，有時伴有血管壁的損傷，如直接損傷、慢性疾病或遠處組織損傷，産生白細胞趨向性因子，使白細胞移向血管壁。同樣，内皮細胞層出現裂隙，基底膜的内膜下膠的顯露，均可使血小闆移向血管内膜，導緻凝集過程的發生。

　　三、病理生理

　　靜脈血栓可分爲三種類型：①紅血栓或凝固血栓，組成比較均勻，血小闆和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊内;②白血栓，包括纖維素、成層的血小闆和白細胞，隻有極少的紅細胞;③混合血栓，最常見，包含白血栓組成頭部，闆層狀的紅血栓和白血栓構成體部，紅血栓或闆層狀的血栓構成尾部。

　　下肢深靜脈血栓形成有些病例起源于小腿靜脈，另有些病例起源于股靜脈、髂靜脈。

　　靜脈血栓形成所引起的病理生理改變，主要是靜脈回流障礙所發生的各種影響。靜脈血液回流障礙的程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的範圍和性質。靜脈血栓形成後，在血栓遠側靜脈壓力升高所引起的一系列病理生理變化，如小靜脈甚至毛細靜脈處于明顯的郁血狀态，毛細血管的滲透壓因靜脈壓力改變而升高，血管内皮細胞内缺氧而滲透性增加，以緻血管内液體成分向外滲出，移向組織間隙，往往造成肢體腫脹。如有紅細胞滲出于血管外，其代謝産物含鐵血黃素，形成皮膚色素沉着。

　　在靜脈血栓形成時，可伴有一定程度的動脈痙攣，在動脈搏動減弱的情況下，會引起淋巴郁滞，淋巴回流障礙，加重肢體的腫脹。

　　此外，在靜脈血栓形成過程中，所引起的靜脈本身及其周圍組織的炎症反應，血栓遠側靜脈壓迅速升高，使靜脈驟然擴張，因淋巴回流障礙造成下肢水腫，因靜脈血栓形成而造成的動脈痙攣，使肢體處于缺氧狀态，這一系列病理生理的變化，都能引起程度不等的疼痛症狀。

　　在靜脈血栓形成的急性期，當肢體六幹靜脈血液回流受到障礙時，血栓遠側的高壓靜脈血，将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的淺靜脈吻合支可通至對側軀幹，向上可通過腹壁至奇靜脈和胸廓内靜脈系統。在深部，吻合支可通過骨盆靜脈叢抵達對側的髂内靜脈。這些靜脈的适應性擴張，促使血栓遠側靜脈血向心回流。

　　血栓的蔓延可沿靜脈血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以繼續伸延至下腔靜脈。當血栓完全阻塞靜脈主幹後，就可以逆行伸延。血栓的碎塊還可以脫落，随血流經右心，繼之栓塞于肺動脈，即并發肺栓塞。

　　另一方面血栓可機化，再管化和再内膜化，使靜脈腔恢複一定程度的通暢。血栓機化的過程，自外周開始，逐漸向中央進行。進行的程度參差不一。血栓退行性變化的發生，可能是血液内纖維蛋白溶酶發生作用的結果。也可能是細胞自溶作用和吞噬作用的結果。機化的另一重要過程，是内皮細胞的生長，并穿透入血栓，這是再管化的重要組成部分。在動物實驗中，曾觀察到2～5周即可導緻靜脈再通，但瓣膜已受損。臨床觀察中，發現再管化是一個漫長的病程，約需8～15年。機體的最後結果，将使靜脈恢複一定程度的機能。但因管腔愛纖維組織收縮作用的影響，以及靜脈瓣膜本身遭受破壞，使瓣膜消失，或呈肥厚狀粘附于管壁，　　從而導緻繼發性深靜脈瓣膜機能不全，産生靜脈血栓形成後綜合征。