卵巢腫瘤

　　卵巢腫瘤很常見，各種年齡均可患病，但以20～50歲最多見。卵巢惡性腫瘤由于患病初期很少有症狀，因此早期診斷困難，就診時70％已屬晚期，很少能得到早期治療，5年生存率始終徘徊在20～30％，是目前威脅婦女生命最嚴重惡性腫瘤之一。

一、分類

　　卵巢腫瘤的種類繁多。1973年世界衛生組織（WHO）按照組織發生學起源制定了國際統一的卵巢腫瘤分類方法，将腫瘤分爲九大類，依次爲：1．普通“上皮性”腫瘤；2．性索間質腫瘤；3．脂質（類脂質）腫瘤；4．生殖細胞腫瘤；5．性腺母細胞瘤；6．非卵巢特異性軟組織腫瘤；7．未分類腫瘤；8．繼發性（轉移性）腫瘤；9．瘤樣病變。其中最常見的有以下幾種：

（一）上皮性腫瘤　最常見，占卵巢腫瘤的50～70％，其中以漿液性腫瘤最多見，其次爲粘液性腫瘤。以其組織學及細胞學特點，它們各有良性、交界性（低度潛在惡性瘤）及惡性之分。上皮腺瘤占卵巢惡性腫瘤的90％。

（二）生殖細胞腫瘤　來源于胚胎時期的生殖細胞，占卵巢腫瘤約25％，在生殖細胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮樣囊腫），惡性有内胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及無性細胞瘤等。

（三）性索間質腫瘤　占卵巢腫瘤的6％，主要有顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤及纖維瘤。

（四）繼發性（轉移性）腫瘤　約占1～9％，最常見爲來自胃腸道的轉移癌，鏡下可見印戒細胞，又稱庫肯勃氏瘤。

二、良性卵巢腫瘤

　　良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75％，多數呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動。

（一）常見類型：

1．漿液性囊腺瘤

　　約占卵巢良性腫瘤的25％，常見于30～40歲患者。以單側爲多。外觀呈灰白色，表面光滑，多爲單房性，囊壁較薄，囊内含淡黃色清亮透明的液體，有部分病例可見内壁有狀突起，群簇成團或彌漫散在，稱狀漿液性囊腺瘤。可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長，甚至侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多已發生惡變。

2．粘液性囊腺瘤　約占卵巢腫瘤的15～25％，最常見于30～50歲。多爲單側。腫瘤表面光滑，爲蘭白色，呈多房性，囊内含藕粉樣粘液，偶見囊壁内有狀突起，稱狀粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤細胞可種植于腹膜及内髒表面，産生大量粘液，稱腹膜粘液瘤。

3．成熟畸胎瘤　又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占卵巢腫瘤約10～20％，占畸胎瘤的97％。大多發生在生育年齡。腫瘤多爲手拳大小，直徑多小于10cm，單側居多，約25％爲雙側，外觀爲園形或橢園形，呈黃白色，表面光滑，囊壁較厚，切面多爲單房，囊内常含皮脂及毛發，亦可見牙齒、骨、軟骨及神經組織，偶見甲狀腺組織。

（二）臨床表現

　　卵巢良性腫瘤早期多無症狀，常在婦科檢查時被發現，或待腫瘤長大後有并發症時才被患者覺察。

1．腹部腫塊　患者自覺下腹腫塊逐漸增大或在腹部觸及包塊。或在婦科檢查時發現包塊。
2．壓迫症狀　巨大的卵巢良性腫瘤可産生壓迫症狀。如壓迫橫隔引起心悸、呼吸困難；由于腹内壓增加，影響下肢靜脈回流，可引起兩下肢水腫；膀胱受壓時可引起尿頻、排尿困難或尿潴留；位于子宮直腸陷凹的腫瘤可壓迫直腸引起下墜感或排便困難；壓迫胃腸道還可出現上腹不适，食欲減退等。
3．腹痛　良性卵巢腫瘤一般無腹痛，當出現腹痛尤其是突然發生者，多系卵巢腫瘤蒂扭轉所緻，偶爲腫瘤破裂、出血或感染。

（三）并發症

1．蒂扭轉　較常見，爲婦科急腹症之一。多見于瘤蒂長，中等大小、活動度大、重心偏向一側的囊性腫瘤，多發生在急驟變動時、妊娠早期或産後。蒂扭轉後，由于腫瘤靜脈回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因動脈阻塞緻腫瘤發生壞死、感染。急性蒂扭轉時，患者突然發生下腹劇烈疼痛，嚴重時可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時患側腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫塊張力較大。一經确診後，應立即手術切除腫瘤。術時勿将扭轉之蒂轉回，宜在蒂扭轉部近側鉗夾切斷，防止血栓脫落進入血循環。

2．腫瘤破裂　可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發性破裂；或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺緻外傷性破裂。破裂後囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。确診後，應立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹膜。

3．感染　較少見，多繼發于腫瘤蒂扭轉或破裂等。主要症狀有發熱、腹痛、白細胞升高及不同程度腹膜炎。應積極控制感染，擇期手術探查。

4．惡性變　卵巢良性腫瘤惡變多發生于年齡較大尤其絕經後者，腫瘤在短期内迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應及時處理。

（三）診斷

1．病史　卵巢良性腫瘤早期可無症狀，腫塊較大或有并發症時，則扪及下腹包塊，出現壓迫症狀及腹痛等。

2．腹部檢查　腫瘤較大時，腹部隆起，有波動感,無移動性濁音。

3．婦科檢查　在子宮的一側或雙側可觸及囊性包塊，邊界清楚，光滑、活動，無壓痛，子宮位于腫瘤的一側或其前、後方。

4．輔助檢查

⑴B超：可明确腫瘤的大小、形态、囊實性、部位及與周圍髒器的關系。鑒别巨大卵巢囊腫及腹水。
⑵X線檢查　卵巢成熟畸胎瘤的腹部平片可見牙齒或骨骼影象。腸道造影可了解腫瘤的位置、大小及腸道的關系。
⑶CT及核磁共振檢查　必要時可選擇應用。

（四）鑒别診斷

1．卵巢非贅生性囊腫　如卵泡囊腫、黃體囊腫等，一般直徑小于5cm，壁薄，多在1～2個月自然消退。
2．子宮肌瘤　卵巢腫瘤有可能與子宮肌瘤囊性變或漿膜下子宮肌瘤混淆。B超檢查可明确診斷。
3．早孕　子宮增大變軟，有停經史，hCG值升高可确診。B超見有胚囊或胎心博動。
4．慢性尿潴留　多有排尿困難或尿不淨病史，包塊位于下腹正中，邊界不清，導尿後包塊即消失，亦可用B超檢查鑒别。
5．附件炎性包塊　有慢性盆腔炎與不育史，包塊位置較低，有觸痛，與子宮有粘連。
6．腹水與結核性腹膜炎（包裹性積液）與巨大卵巢囊腫鑒别。

巨大卵巢囊腫、腹水、結核性腹膜炎（包裹性積液）鑒别診斷

　 卵巢囊腫
 腹　水
 結核性腹膜炎
 
病　史
 自覺有腫塊自下腹一側開始逐漸增大 無腫塊，多繼發于肝、腎、心髒器官疾病，腹部漸膨大 低熱，消瘦、消化道症狀明顯,常閉經，腹部漸膨隆
腹
部
檢
查
 視　診
 腹部向前突起，兩側較平 兩側外突，中間較平，如蛙腹 不定
觸　診
 可摸到腫塊，巨大囊腫則不易扪清 摸不到腫塊 有揉面感或有不規則塊狀物
叩　診
 兩側鼓音，中間濁音，無移動性濁音 兩側實音，中間鼓音，有移動性濁音 濁音與鼓音界限不定
婦科檢查
 子宮多被頂向前，不活動，後穹窿可扪及囊壁 子宮有浮球感 子宮附件可正常，也可與腸管粘連而摸不清
B 型超聲
圖像
 圓形液性暗區，邊界整齊，光滑 不規則液性暗區，其中有腸道光團浮動 不規則囊性液性暗區，壁常爲腸管光團組織
X 線胃腸
造影
 胃腸多被臍向外上方 腸管漂浮，活動度大，無占位病變 腸管粘連不易推開

（五）治療

1．良性卵巢腫瘤的唯一治療方法是手術切除。囊腫直徑小于5～6cm者，可觀察3～6個月，如繼續增大，或腫瘤直徑雖小于5cm，但爲實性腫瘤，均應手術切除。
2．對兒童、年輕未孕患者，多采取患側卵巢切除術或患側附件切除術。如爲雙側卵巢良性腫瘤者，宜行卵巢腫瘤剝除術，盡可能保留部分卵巢組織，以維持月經及生育功能。對絕經前後并雙側卵巢腫瘤者則多行子宮雙側附件切除術，近年來有人主張仍應保留正常的卵巢組織，并維持女性正常生理功能。
3．切除的腫瘤應立即剖開探查，必要時作冰凍切片檢查。
4．單側腫瘤切除後，必要時對側卵巢剖視或作冰凍切片檢查。

三、惡性卵巢腫瘤

　　惡性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的25％。

（一）常見類型

1．漿液性囊腺癌　是最常見的惡性卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的40～60％，其中50～60％爲雙側。發病年齡在40～60歲。腫瘤呈囊性或囊實性，組織軟而脆，表面呈菜花樣，囊内充滿菜花狀。常合并腹水，晚期則常有盆腔腹膜、大網腹等處的腫瘤種植和轉移。5年生存率約爲25～35％。
2．粘液性囊腺癌　發生率僅次于漿液性囊腺癌，表面光滑，呈結節狀。囊實性，囊内爲粘液亦可見狀突起，5年生存率爲40～50％。
3．子宮内膜樣癌（腺癌）　少見，約占卵巢惡性腫瘤的20％左右，常爲中等大小，切面實性或部分囊性，囊腔内見狀突起。組織類型與子宮内膜腺瘤相似。5年生存率約爲40～50％。

（二）臨床分期

原發性卵巢惡性腫瘤的分期（FIGO，1985）

Ⅰ期　腫瘤限于卵巢
　Ⅰa　腫瘤限于一側卵巢，無腹水，表面無腫瘤，包膜完整
　Ⅰb　腫瘤限于兩側卵巢，無腹水，表面無腫瘤，包膜完整
　Ⅰc　Ⅰa或Ⅰb期腫瘤，但一側或雙側卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或出現腹水含惡性細胞；或腹腔洗液陽性
Ⅱ期　一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔内擴散
　Ⅱa　蔓延和／或轉移到子宮和／或輸卵管
　Ⅱb　蔓延到其它盆腔組織
　Ⅱc　Ⅱa或Ⅱb期腫瘤，但一側或雙側卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或出現腹水含惡性細胞；或腹腔洗液陽性
Ⅲ期　一側或雙側卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和／或後腹膜或腹股溝林巴結陽性。肝表面轉移定爲Ⅲ期
　Ⅲa　腫瘤肉眼所見限于真骨盆，淋巴結陰性，但組織學證實腹膜表面有顯微鏡下種植。　
　Ⅲb　一側或雙側卵巢腫瘤，有組織學證實的腹膜表面種植，其直徑無一超過2cm，淋巴結陰性
　Ⅲc　腹腔種植直徑＞2cm和／或後腹膜或腹股溝淋巴結陽性
　Ⅳ期　一側或雙側卵巢腫瘤有遠處轉移。胸水如有癌細胞爲Ⅳ期，肝實質轉移爲Ⅳ期

（三）臨床表現

　　卵巢癌早期多無症狀，或伴有食欲不振，腹脹等消化道症狀，常被忽視。晚期出現腹部增大，腹痛及腹部腫物，或原有的卵巢囊腫迅速長大，不規則陰道流血及消瘦、貧血等惡病質。

（四）診斷

　　卵巢癌早期症狀不明顯，所以早期診斷有賴于定期普查。

1．病史　應特别詢問過去有無盆腔腫塊史或近來腫物增長情況。40歲以上婦女有消化道症狀而原因不明者，應行婦科檢查。
2．全身檢查，可發現腹部腫塊，腹水征陽性。
3．婦科檢查　宮旁腫塊，雖實性或囊實性，不規則，活動度差，常爲雙側性。三合診發現後穹窿結節或腫塊。
4．輔助檢查

⑴B超檢查　了解盆腔包塊的大小、囊實性、良惡性及有無腹水。
⑵細胞學檢查　通過腹腔穿刺取腹水查瘤細胞。
⑶免疫學診斷　癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液性癌中升高明顯，有參考價值。甲胎蛋白（AFP）升高有助于卵巢内胚窦瘤的診斷。卵巢上皮性癌的單克隆抗體及多克隆抗體如CA125應用有助于早期診斷。
⑷腹腔鏡或剖腹探查　能在直視下觀察盆腔的病變性質、範圍，并作活檢。

（五）治療

1．手術治療　是最主要的治療方法，手術時應先探查腹腔，明确病變範圍，有無淋巴結轉移。Ⅰ期癌在手術的同時，應将腹腔液或腹腔沖洗液送作細胞學檢查。盡可能作全子宮和雙側附件切除術、網膜切除術和闌尾切除術，瘤包膜完整、惡性度低、腹腔液中未發現瘤細胞的Ⅰa期年輕患者可僅作患側附件切除術，術後嚴密随訪。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期癌的手術範圍除和Ⅰ期癌相同外，須清掃腹主動脈和盆腔淋巴結，并可能将盆腔、腹腔内直徑在2cm以上的轉移瘤一一切除。在以上廣泛性切除的基礎上，殘餘的小型病變就有可能用化療或放療根除。不可能行根治術時，亦應将大部分腫瘤切除，術後化療，待腫瘤縮小後再次手術。

2．化療　卵巢癌對化療比較敏感，最長用而效果較肯定的藥物爲烷化劑，其它類藥物亦有一定作用。目前常用的藥物有環磷酰胺、噻替哌、苯丙酸氮芥、更生黴素、馬法蘭、瘤可甯、5－氟脲嘧啶以及六甲嘧啶、順鉑、阿黴素等。可單獨或聯合反複進行多個療程治療。給藥途徑，除全身應用外，尚可于腹腔内用藥及腹壁下動脈插管注入，使局部藥物達到較高濃度，增強療效。

3．放療　大面積腹腔注射，組織反應太大，患者無法耐受，應用較少。近年來應用高伏特帶形移動多次照射技術，可減少付反應，對預防腫瘤複發可能起到較好的效果。亦可用放射性同位素32P腹腔内注入。

4．免疾治療　是近年來興起的一種輔助的治療手段，其目的爲增強機體免疫功能，特異性殺傷腫瘤細胞，目前已進入臨床使用階段。

　　手術、化療及放療三種方法綜合應用，可使卵巢癌患者的近期存活率有所提高。

　　卵巢癌治療後常易複發，一旦複發，治療極爲困難，效果不佳，五年存活率一般隻能達到20－30％左右。因此，應加強随訪。近年來，國外有采用再次甚至多次剖腹探查者，以明确療效及切除殘餘和再發病竈，取得一定療效。如腫瘤确已消失，可停化療。再次剖腹探查的時間以在化療12個療程後較好。