子宮内膜異位症病理改變

　　一、内在性子宮内膜異位症 内膜由基底部向肌層生長，局限于子宮，故又名子宮腺肌病。異位的子宮内膜常彌散于整個子宮肌壁，由于内膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反應性增生，使子宮一緻性脹大，但很少有超過足月胎兒頭大者。不均勻或局竈型分布者一般以後壁多見，由于局限在子宮一部，往往使子宮不規則增大，酷似子宮肌瘤。切面可見增生的肌組織亦似肌瘤呈漩渦樣結構，但無肌瘤所具有與周圍正常肌纖維分開的包膜樣組織（照片1）。病竈中間有軟化區，偶可見到散在的含有少量陳舊積血的小空腔。鏡檢所見的内膜腺體與子宮内膜腺體相同，其周圍由内膜間質所包繞（照片2）。異位内膜随月經周期而改變，但分泌期改變不明顯，表示異位的内膜腺體受孕激素影響較小。當受孕時，異位内膜的間質細胞可呈明顯蛻膜樣變，已如上述。

　　二、間質性子宮内膜異位症 爲内在性子宮内膜異位症的一種特殊類型，較少見，即異位的内膜僅有内膜間質組織，或子宮内膜侵入肌層後間質組織發展的範圍及程度遠遠超過腺體成分（照片3）。一般子宮一緻性增大，異位細胞散布于肌層或集中在某一區域，色黃，常具有彈性橡皮樣硬度，較肌瘤軟，在切面往往可以看到索狀小蟲樣突起，就可據以确立診斷。異位組織亦可向宮腔發展形成息肉狀腫塊，多發性，表面光滑，蒂寬與子宮肌壁有較大面積的直接連系，并可由宮壁向宮腔或沿子宮血管向闊韌帶内突出。向宮腔突出者緻成月經過多甚或絕經後流血；向闊韌帶突出者可經婦科雙合診查出。間質性子宮内膜異位症可有肺播散，甚至在切除子宮數年後還能發生。由于這種特點，有人認爲間質性子宮内膜異位症是低底惡性的肉瘤。

　　照片3 間質性子宮内膜異位症組織象
　　三、外在性子宮内膜異位症 内膜侵犯子宮以外的組織（包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位内膜）或器官，常累及多個器官或組織。
　　卵巢爲外在性子宮内膜異位症最常發生的部位，占80%，其次爲子宮直腸窩之腹膜，包括子宮骶韌帶，子宮直腸窩前壁相當于陰道後穹窿部位，子宮頸後壁相當于子宮頸内口處。有時異位内膜侵犯直腸前壁，使腸壁與子宮後壁及卵巢形成緻密粘連，術中很難分離。外在性子宮内膜異位症也可侵入直腸陰道隔而在陰道後穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點，甚至可形成菜花樣突起，酷似癌瘤，經活檢才能證實爲子宮内膜異位症。此外如前所述輸卵管、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮膚皆可能有異位内膜生長。
　　子宮直腸窩處異位子宮内膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血點或積血小囊，包埋在粘連嚴重的纖維組織中，鏡檢可見典型的子宮内膜。該處異位的内膜組織尚可向直腸陰道隔及子宮骶韌帶擴展形成觸痛性堅實結節。或穿透陰道後穹窿粘膜，形成藍紫色狀腫塊，經期可出現許多小出血點。如直腸前壁受累，則可發生經期大便疼痛，有時内膜病變圍繞直腸擴展形成狹窄環，與癌瘤極爲相似，腸道受侵約占内膜異位症10%左右。病變常位于漿膜及肌層，很少粘膜受侵而發生潰瘍。偶有由于在腸壁形成腫塊或造成纖維性狹窄或粘連引起腸管過度屈曲而發生腸梗阻，并可發生刺激症狀，如間歇性腹瀉，月經期更加重。